Тибиофибулярный сустав ширина в норме

Тибиофибулярный сустав ширина в норме

а) Общие сведения:
• Изменение соосности приводит к боли в стопе и нарушению функции

б) Анатомические взаимоотношения:
• Оси стопы определяют на передне-задней рентгенограмме:
о Анатомическая ось:
— Линия, проведенная от центра головки второй плюсневой кости к центру пяточного бугра
о Механическая ось:
— Линия, проведенная от центра головки первой плюсневой кости к центру пяточного бугра

в) Продольная арка стопы:
• В норме при рождении стопа плоская
• Арка формируется в течение первого десятилетия жизни
• У 20% здоровых взрослых плоские стопы

г) Таранно-плюсневый угол (боковая рентгенограмма):
• Образован линиями, проведенными по осям первой плюсневой и таранной костей
• В норме оси совпадают
• Pes cavus — ось таранной кости расположена дорзально по отношению к оси первой плюсневой кости
• Pes planus — ось таранной кости расположена плантарно по отношению к первой плюсневой кости

д) Таранно-пяточные углы:
• Передне-задняя рентгенограмма:
о Образованы линиями, проведенными вдоль центральной оси таранной кости и латерального края пяточной кости
о 27-56° у новорожденных о 25-45° (в среднем 35°) у взрослых
о > 45° — вальгусная деформация заднего отдела стопы
о 7 мм-признак гиперпронации)

л) Первый межплюсневый угол (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: 15°-признак hallux valgus)

р) Межфаланговый угол большого пальца (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: 6-14°

с) Подошвенные мягкотканные размеры:
• Толщина увеличивается с набором веса, уменьшается с возрастом
• Утолщение подошвенных мягких тканей: акромегалия, инфекция, микседема
• Пяточная жировая прослойка: 4-17 мм
• Жировая прослойка плюсневых костей:
о Головка первой плюсневой кости: 7-25 мм
о Головка пятой плюсневой кости: 1-16 мм

т) Рекомендации по визуализации:
• Оценивайте соосность только по рентгенограммам, выполненным с осевой нагрузкой
• У младенцев осевая нагрузка осуществляется посредством аккуратного давления стопой на плоскую поверхность

е) Список литературы:
1. Jahss M: Disorders of the Foot and Ankle: Medical and Surgical Management vol 1.2nd ed. Philadelphia, 1990.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.7.2019

http://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/razmeri_i_linii_stopi_golenostopa.html

МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

Подобно локтевому, здесь также имеются два сустава: собственно коленный сустав и почти не связанный с ним сустав между мало- и большеберцовой костями.

Функция собственно коленного сустава состоит в сгибании, разгибании и ротации в положении сгибания. С точки зрения неконгруэнтности суставных поверхностей и суставных связей с надколенником суставная игра здесь усиленная и разносторонняя. Исследуем латеролатеральную и проксимально-дистальную сменяемость надколенника, переднезаднюю смещаемость большеберцовой кости относительно бедренной при согнутом под прямым углом колене и пружинящую латеролатеральную девиацию почти выпрямленной голени (большеберцовой кости) относительно бедра. В «модели капсулы» флексия ограничивается раньше и сильнее, чем экстензия, хотя клинически ощутимее сказывается разгибание. В связи с этим всегда исследуем максимальное сгибание. Наиболее важные диагностические точки давления находятся в области медиальной и латеральной боковых связок коленного сустава и в подколенной ямке.

Тибиофибулярный сустав производит важную синкинезию во время внутренней и наружной ротации голени при согнутом колене. Эту ротацию лучше исследовать в положении лежа на животе с вертикально расположенными голенями одновременно с обеих сторон, чтобы их можно было сравнить. При блокировании в этом суставе ротация голени ограничена. Суставная игра состоит в переднезадней смещаемость малоберцовой кости относительно большеберцовой. При ограничении наружной ротации стопы тормозится смещаемость дорсально, при ограничение внутренней ротации — вентрально. Исследование и лечение коленного сустава начинаем со смещения надко­ленника обеими руками на бедренную поверхность сустава в латеролатеральном и краниокаудальном направлении. При этом можно ощутить сопротивление, прежде всего «неровность, и шероховатость» при скольжении нижней поверхности надколенника. Эти смещения могут быть немного болезненными. Рекомендуется следующая методика: одной рукой ведем надколенник в направлении, в котором ощущается сопротивление скольжению и шероховатость, другой сверху слегка нажимаем на него. Таким образом удается постепенно сгладить сопротивление, боль уменьшается или исчезает. Эта методика применяется и при самолечении.

Один из многих методов лечения, вызывающих переднезаднее скольжение в коленном суставе, состоит в следующем: пациент лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе (срединное положение), его стопа опирается на кушетку, специалист дополнительно фиксирует ее, садясь на носки; обеими руками охватывает голень под холеном и проводит тягу за консоль большеберцовой кости в направлении оси бедра вентрально. Бедро фиксируется своим телом. Можно сделать одно смещение в противоположном направлении.

Эта мобилизация напоминает исследование феномена «выдвижного ящика» (рис. 9).

Собственно дистракция в коленном суставе проводится тягой не в направлении продольной оси бедра, а в направлении такой же оси голени при согнутом коленном суставе и фиксированном бедре. Пациент лежит на животе, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом. Специалист стоит рядом с согнутой ногой и фиксирует своей ногой бедро пациента, лежащего на полу. Обеими руками охватывает голень в области лодыжки и тянет по продольной оси голени (рис.10).

Рис. 10. рис. 11.

Вслед за этим проверяем боковую подвижность (пружинистость), для чего добиваемся раскрытия суставной щели один раз с латеральной стороны сустава, а затем с медиальной. Стоя рядом с пациентом охватываем одной рукой голень с внутренней стороны над лодыжкой, а запястьем другой руки проводим пружинящий толчок на коленный сустав сбоку в медиальном направлении (рис.11).

Затем садимся сбоку на кушетку между голенями пациента, голень держим одной рукой над своим коленом, а запястьем другой производим латеральное пружинящее давление (эффективная альтернатива ему — быстрое покачивание) примерно на уровне медиальной коллатеральной связки. В обоих случаях коленный сустав находится в положении неполного разгибания. Вилка лодыжки смещается дорсально относительно фиксированной отвесной стол»! (таранной кости). Эту манипуляцию можно осуществить более энергично. Просим пациента выпрямить согнутый предварительно коленный сустав и во время этого активного выпрямления проводим толчок с внутренней или наружной стороны сустава и слегка в направлении разгибания. Во время последней фазы движения часто слышен треск в суставе. Форсированную флексию сустава с одновременной дистракцией можно провести, согнув коленный су стаз нашим предплечьем.

Следующий ручной прием направлен на лечение тибиофибулярного сустава. Сначала устанавливаем подвижность головки малоберцовой кости относительно большеберцовой. Пациент лежит на спине с согнутым коленом. Садимся на стопу пациента, фиксируем коленный сустав сверху медиально одноименной рукой, а другой рукой захватываем головку малоберцовой кости между I и II пальцем и смещаем ее в направлении от вентролатерального к дорсомедиальному и наоборот. Смещение сбоку вверх можно усилить, накладывая I палец фиксирующей руки на I палец смещающей руки, или осуществить толчок. Методика аналогична смещению головки лучевой кости относительно локтевой Эффекта можно достичь длительным умеренным давлением до преднапряжения (миофасциальное расслабление).

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; Нарушение авторского права страницы

http://infopedia.su/12×9245.html

Обследование голеностопного сустава

Голеностопный сустав — шарнирное сочленение большеберцовой и малоберцовой костей с таранной костью. Он образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей и верхней частью таранной кости, имеющей форму блока. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Голеностопный сустав относится к винтообразным суставам, являющимся разновидностью блоковидного сустава (рис. 195, 196).

Суставная капсула голеностопного сустава крепится по краям суставных поверхностей хряща и лишь на передней поверхности таранной кости она отступает к шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, что имеет значение при накоплении жидкости в суставе, при повышении внутрисуставного давления в этих местах возникают выпячивания. Дистальные концы костей голени соединены между собой малоподвижным межберцовым суставом (синдесмоз) и тибиофибулярпыми связками. Такое соединение хорошо обеспечивает опорную функцию нижней конечности.

Голеностопный сустав с медиальной стороны укреплен мощной дельтовидной связкой,
наружная сторона сустава имеет три менее крепкие связки. Окружающие со всех сторон голеностопный сустав связки и мышцы обеспечивают его устойчивость и крепость.

Позади сустава располагается мощное сухожилие трехглавой мышцы голени — ахиллово сухожилие, под которым лежат сухожилия глубоких мышц голени, спереди сустава располагаются сухожилия передней группы мышц голени. На уровне сустава все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальными влагалищами, что обеспечивает их хорошее скольжение в местах перегиба (рис. 197).

В области голеностопного сустава имеется несколько синовиальных сумок (рис. 198) — подкожная сумка у медиальной и латеральной лодыжки, подкожная пяточная сумка между кожей и ахилловым сухожилием и самая важная — сумка пяточного (ахиллова) сухожилия, расположенная у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Иногда возникает подпяточная сумка.

Открытое положение сустава, огромная весовая нагрузка всего тела обуславливают сравнительно частое его повреждение. Чаще страдают связки (растяжения, разрывы), особенно латеральные, более крепкие медиальные разрываются исключительно редко. Возникают вывихи, подвывихи, но особенно переломы лодыжек. Большинство переломов лодыжек относятся к внутрисуставным. Любая травма сопровождается болью в суставе, ограничивающей опороспособность ноги, нарушением подвижности в суставе. Травма часто сопровождается припухлостью, опухолью, деформацией сустава, иногда возникают гематомы в области сустава, гемартроз. Разрывы латеральных связок осложняются подвывихом стопы.

Воспалительным заболеваниям голеностопный сустав подвергается часто, этиологический спектр артрита такой же, как и гонартрита. Однако чаще этот сустав вовлекается при ревматизме, острых инфекциях, аллергиях, при болезни Рейтера, гонорее, Сифилитический артрит голеностопного сустава составляет 12% от всех гуммозных артритов, туберкулез этого сустава занимает третье место после кокситов и гонартритов,

При ревматоидном артрите голеностопный сустав поражается реже других суставов. Дистрофическим заболеваниям голеностопный сустав подвергается реже других суставов, однако явления артроза возможны, особенно травматического генеза.

При возникновении очагов гнойного воспаления кожи пальцев и стоп, а также при наличии очаговой инфекции иной локализации в области голеностопного сустава могут появиться поверхностные и глубокие участки подобного воспаления, иногда проникающие в полость сустава и под глубокую фасцию области сустава.

Заболевания ахиллова сухожилия встречаются часто, особенно травматические повреждения из-за чрезмерного напряжения икроножной мышцы при неудачном прыжке, спортивных играх. Происходит разрыв сухожилия или отрыв места его прикрепления к пяточному бугру, возникает боль, утрачивается возможность подошвенного сгибания стопы, формируется гематома, контуры задней поверхности сустава сглаживаются, на месте разрыва сухожилия мягкие ткани западают.

Воспаление синовиальной сумки пяточного сухожилия, располагающейся вблизи места прикрепления его к пяточной кости, называется ахиллодинией или ахиллобурейтом. Встречается оно часто, возникает при ревматизме, вирусных инфекциях, гонорее, травматизации этой зоны тесной обувью. У больного появляется боль в пятке, усиливающаяся при тыльном сгибании стопы, припухлость в области прикрепления сухожилия.

Исследование голеностопного сустава начинается в вертикальном положении больного во время ходьбы, в покое с опорой на исследуемую конечность, при ослаблении на нее нагрузки, при подъеме на носки. Во время ходьбы обращается внимание на походку, опороспособность заинтересованной ноги и нарушение нормального переката с пятки на носок. Далее сустав осматривается в горизонтальном положении больного, при этом больного укладывают так, чтобы стопы свисали над кушеткой. В этом же положении проводится пальпация, исследуются активные и пассивные движения.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

http://medbe.ru/materials/diagnostika-v-revmatologii/obsledovanie-golenostopnogo-sustava/

Тибиофибулярный сустав

Тибиофибулярный сустав образован головкой малоберцовой кости и суставной площадкой большеберцовой кости. Он анатомически не имеет связи с коленным суставом, однако принимает участие в его ротации. При вращении колена внутрь происходит сме­щение головки малоберцовой кости вперед, а при вращении наружу – смещение назад. Поэтому при исследовании тибиофибулярного сустава необходимо исследовать не только пассивное смещение костей в данном суставе, но и амплитуду вращения в коленном суставе.

Врач стоит у ножного края кушетки. Фиксация: большие пальцы обеих рук кладут на внутреннюю поверхность стоп, а ладонями и осталь­ными пальцами захватывают пятку и наружную поверх­ность стопы. Производят симметричное вращение обеих стоп внутрь и сравнивают амплитуду движений на обеих ногах. При исследовании амплитуды вращения в коленном суставе на­ружу положение врача и больного аналогичное. Вра­щение стоп производят наружу (рис.6.80.).

Пассивное смещение головки малоберцовой кости осуществляют в положении больного, лежа на спине, с согнутой до 45° в коленном и тазобедренном суставах ногой. Врач сидит лицом к больному у ножного края ку­шетки. Одной рукой фиксируют большеберцовую кость, а большим и указательным пальцами другой руки захватывают головку мало­берцовой кости. Производят ее смещение и определяют подвижность в дорсальном и вентральном направлениях (рис.6.81.). Способы мобилизации и манипуляции на этом суставе зачастую являются бо­лезненными. Поэтому перед началом процедур в некото­рых случаях рекомендуется произвести анестезию инфильтрацией раствора лидокаина.

Мобилизацию и манипуляцию головки малоберцовой кости в вентролатеральном направлении выполняют в поло­жении больного лежа на боку. При этом исследуемая но­га находится сверху и согнута до 45° в коленном и тазобедренном суставах. Для большей внутренней ротации стопы под ее боковую поверх­ность подкладывают валик или укладывают ее на другую ногу. Врач стоит сзади больного. Гороховидную кость или гипотенар упирают в головку малоберцовой кости и производят надавливание в вентральном направлении (рис. 6.82.). При выполнении подобных манипуляций в дорсальном на­правлении больной находится в аналогичном положении, но, для большей наружной ротации стопы, под боковую поверхность дистального ее отдела подкладывают валик. Врач находится спереди больного. Надавливание на головку малоберцовой кости производят в дорсальном направлении (6.83.).

Надколенник

Врач стоит у ножного конца кушетки. Большим и указательным пальцами обеих рук фиксируют надколенник и производят его смещение в нужном направлении (рис.6.84.).

При исследовании движений в латеромедиалыюм на­правлении больной находится в такой же позиции. Врач стоит сбоку от больного и производит соответствующие манипуляции (рис.6.85).

При выполнении мобилизации и манипуляции на надко­леннике врач стоит спиной к головному концу кушетки. Ладонь одной руки, выпрямленной в локтевом суставе, кладут на надколенник, а свободную руку для усиления действия — на запястье первой. Производят надавливание на надколенник в дистальном направлении (рис.6.86.). В 1988г. автор данного учебника эм­пирическим путем разра­ботал два способа лечения блокировки коленного сустава. Они отличаются от извест­ных в хиропракике и остеопатии способов тем, что включают в себя позицию, фиксацию, мобилизацию и ма­нипуляцию.

Техника выполнения первого способа, приме­нительно к векторограмме безболезненных и свободных движений (рис. 6.3.):

Позиция: пациент сидит на стуле или табуретке, врач стоит лицом к пациенту на расстоянии коленных суставов пациента, слегка рас­ставив ноги в стороны; позади врача находится второй свободный стул; пациент продвигает разогнутую в коленном суставе, например, левую ногу между ногами врача и упирает пятку левой стопы на сиденье стула; затем пациент наклоняет ту­ловище вправо и опирает об пол согнутое под углом 90° в локтевом суставе пра­вое предплечье, укладывает таз на правый бок и придает туловищу горизонтальное положение; левую ногу «замыкают» в коленном суставе.

Фиксация: врач обхватывает обеими ру­ками левый коленный сустав пациента и образует «замок»; «запирание» голеностопного и тазобедренного суставов достигают опорой дистального отдела голени и проксимального бедра на жесткости сидений стульев;

Мобилизация: пациент выполняет несколько (5-7) глубоких дыхательных движений, во время которых врач выполняет пружинящие надавливания на колен­ный сустав в строго перпендикулярном направлении и доводит движения до «упора»;

Манипуляция: экспозиция на «упоре» 2-3 с, вслед за ко­торой в момент выдоха пациента выполняют короткий щадящий толчок по направляющей движения.

При необходимости способ можно выполнять в противопо­ложном направлении, но для этого следует повторить все его эта­пы в зеркальном отображении.

В клинической практике зачастую встречаются больные, у которых блокируются движения в коленных суставах почти во всех направлениях, за исключением сгибания. В таких случаях для устранения блокировки можно применять второй способ. Техника выполнения второго способа:

Позиция: пациент лежит на животе с согнутыми под углом 90° в коленных суставах ногами, коленные суставы находятся у ножного края манипуляционного стола. Врач стоит у ножного края стола лицом к пациенту;

Фиксация: обеими руками обхватывают голени пациента выше лодыжек;

Мобилизация: выполняют несколько (5-7) сгибательных движений в коленных суставах с нарастающей амплитудой и доводят их до пружинящего «упо­ра»;

Манипуляция: экспозиция на «упоре» 2-3 с, на высоте полного выдоха пациента, выполняют короткий щадящий толчок голеней по направляющей движения. Во время выполнения манипуляции в обоих случаях часто слышаться характерные щелчки.

http://poznayka.org/s107960t1.html

Патология мягких тканей области голеностопного сустава и стопы – диагностика и лечение

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В практике терапевта больные с заболеваниями опорно–двигательного аппарата встречаются достаточно часто. В России болезни опорно–двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, занимая 2–е место по дням и 3–е по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Расчетные показатели числа заболеваний у взрослых в 2005 г. на 100 тыс. населения г. Москвы свидетельствуют о том, что болезни костно–мышечной системы занимают лидирующее 3–е место в структуре общей заболеваемости взрослого населения – 9,3% (9,0% – 2004 г.).

http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Patologiya_myagkih_tkaney_oblasti_golenostopnogo_sustava_i_stopy__diagnostika_i_lechenie/

Структуры рентгенограммы при диагностике переломов лодыжек

• На здоровье!
• >
• Темы портала
• >
• Оздоровление
• >
• Заболевания
• >
• Структуры рентгенограммы при диагностике переломов лодыжек

При рентгенодиагностике на рентгенограмме оцениваются следующие структуры:

Межберцовый синдесмоз

В норме межберцовое расстоя­ние (МБР) не должно превышать 5 мм.

«Наложение» теней берцовых костей образует треугольник суперпозиции или тибиофибулярную суперпозицию между внутренним контуром малоберцовой кос­ти и передним краем малоберцовой вырезки большеберцовой кости — 10 мм. Увеличение МБР свидетельствует о полном или частичном повреждении связок синдесмоза или варианте нормы (необходимо сравнение со здоровой конечностью). Тибиофибулярная суперпозиция менее 10 мм указывает на разрыв синдес­моза.

Суставная щель голеностопного сустава должна быть равно­мерной: разница по ширине наружного и внутреннего отделов суставной щели сустава не должна превышать 2 мм, а в радиаль­ных величинах — 1,5 градусов (Whelhouse W. W., Rosenthal R. Е., 1980; Rockwood С. А„ Green D. P., 1996).

Укорочение наружной лодыжки более 2-х мм (от верхушки до суставной щели) по сравнению со здоровой конечностью ука­зывает на неудовлетворительную репозицию или неправильно сросшийся перелом (Phillips W. A., Schwartz Н. S., Keller С. S., 1985; Rockwood С. A., Green D. P., 1996).

Смещение внутренней лодыжки при переломе более 2 мм сви­детельствует о неудовлетворительной репозиции (Pankovich А. М., Shivaram М. S., 1979; Phillips A., Schwarz Н. S., Keller С. S., 1985). На данной рентгенограмме возможно выявление сопутствующе­го перелома таранной кости.

Рентгенография с внутренней ротацией голени (проекция «гнездо»)

На рентгенограмме, выполненной в данной проек­ции, угол, образованный межлодыжечной линией и перпенди­куляром, проведенным к суставной поверхности большеберцовой кости, называется талокруральным (talocrural angle) и равен 75-87°, в среднем 83 + 4°.

Этот угол может быть измерен другим способом, при кото­ром он определяется между межлодыжечной линией и линией, проведенной вдоль суставной поверхности большеберцовой кос­ти. Величина угла при этом способе измерения равна 8—15°.

Угол наклона таранной кости может измеряться в линейных и радиальных величинах. Угол образуют линии, проведенные че­рез суставные поверхности большеберцовой и таранной костей. Его среднее значение составляет 0° (от —1,5° до +1,5°), определя­ется по разности Za — Z$. Измерение его особенно не­обходимо при контроле успеха репозиции.

Внутреннее таранное пространство — расстояние между сус­тавными поверхностями внутренней лодыжки и таранной кости. В норме в среднем оно составляет 2 мм, не должно превышать 4 мм. Увеличение внутреннего таранного пространст­ва более 4 мм подтверждает разрыв (не обязательно полный) де­льтовидной связки и наружное смещение (подвывих) таранной кости.

Ширина «гнезда» — сумма наружного и внутреннего таран­ных пространств. Определяется по разнице расстояния между суставными поверхностями лодыжек и ширины таранной кости. Эта величина со­ставляет в норме от 2-х до 6-ти мм. Используется для контроля качества репозиции лодыжек и при изучении отдаленных резу­льтатов.

Боковая проекция

Возможно, выявление переднего или заднего смещения таранной кости. В норме продольная ось бо­льшеберцовой кости делит таранную пополам, а ширина сустав­ной щели в передних и задних отделах одинаковая.

Выделяют подвывихи, вывихи таранной кости кпереди и кзади. При переднем подвывихе вершина клиновидности суставной щели направлена вперед, заднем — назад. Задний вывих стопы мо­жет сочетаться с переломами заднего края большеберцовой кости. При размере фрагмента более 25% ее суставной поверх­ности показан остеосинтез (Pettrone F. A, Mitchell G., David Р., Thomas F., 1983; Schatzker J., Tile М., 1987; Rockwood C. A., Green D. P., 1996), его смещение более 2 мм считается недопу­стимым.

При застарелых или несросшихся переломах заднего края большеберцовой кости используется рентгенография сустава в боковой проекции с нагрузкой при наружной ротации стопы 50° (43°-55°). Она показывает перелом заднего края большеберцо­вой кости, который не выявлялся на передне-задней или боко­вой рентгенограмме, выполненной без нагрузки (Ebraheim N. F., Mekhail А О., Haman S. Р., 1999).

Наличие смещения наружной лодыжки при переломе более 2 мм (обычно кзади) указывает на недостаточную репозицию (Phillips W. A., Schwarz Н. S., Keller С. S., 1985; Harper М. С, Hardin G., 1988). При переломе переднего края большеберцовой кости, а также таранной кости со смещением отломков более 2 мм показана их репозиция и фиксация.

Рентгенография при нагрузке на связки голеностопного су­става

Используется для диагностики свежих и застарелых по­вреждений связок сустава (Шабус Р., Орлански В., 1997). В спорных случаях проводится аналогичная рентгенограмма здо­рового голеностопного сустава.

Состояние малоберцовых связок оценивается по рентгеног­рамме, выполненной в передне-задней проекции с внутренней ротацией голени 15-20° при сгибании стопы 10° (Martin D. Е., Kaplan P. A., Kahler D. М., 1996). Стопе придается нагрузка 8-10 кг в положении супинации или аддукции.

Если появляющийся при нагрузке угол наклона таранной кости более 10° или в два раза больше по сравнению со здоровым голеностопным суставом, можно говорить о разрыве передних таранно-малоберцовых связок (Сох J. S., Hewes Т. F., 1979; Glasgow М., Jackson A., JamiesonA. М., 1980; Ahovuo J., Каartinen Е., Slatis P. 1988; Rockwood С. A, Green D. P., 1996; Boardman D. L., Liu S. H., 1997).

Для оценки повреждения синдесмоза предложены следую­щие проекции (Шехтман А. Г., 1990): передне-задняя, боковая, передне-задняя с внутренней ротацией голени 10, 20, 30, 40, 50°, передне-задняя с внутренней ротацией голени 30-40° в положе­нии стоя (для застарелых повреждений). Рекомендуются сравни­тельная ретгенограммометрия, рентгенография в 2-х проекциях с увеличением изображения, пространственная фильтрация изоб­ражения рентгенограмм сегмента.

Наиболее простой и информативной является рентгеногра­фия, выполненная в передне-задней проекции с внутренней ро­тацией голени 20° с приданием стопе наружной ротации с нагрузкой 5-8 кг. При отсутствии тибиофибулярной суперпози­ции становится очевидным повреждение межберцового синдес­моза (Hocker К., 1994; Rockwood С. A, Green D. Р., 1996).

Узнайте больше на тему рентгенограмма:

http://www.nazdor.ru/topics/improvement/diseases/current/461097/

Тибиофибулярный сустав ширина в норме

а) Общие сведения:

• Передне-задняя проекция голеностопного сустава:
о Соответствует плоскости передне-задней рентгенографии коленного сустава
о Поскольку голеностопный сустав ротирован относительно коленного кнаружи, данная проекция не отображает паз голеностопного сустав в профиль
о Признак правильной укладки: визуализируется профиль углубления таранной кости
о Переднее возвышение медиальной лодыжки проецируется ниже заднего:
— Нижний кортикальный слой заднего возвышения, который визуализируется через переднее возвышение не следует ошибочно расценивать как признак перелома

• Проекция «mortise» голеностопного сустава:
о Голеностопный сустав ротирован на 15-20° кнутри, лодыжки должны находиться на одном расстоянии от кассеты
о Стопа в пололении тыльного сгибания:
— Большая передняя часть блока таранной кости попадает в поле зрения
о Признак правильной укладки: паз визуализируется в профиль о Медиальное, верхнее и латеральное суставные пространства должны быть эквивалентными

• Боковая проекция голеностопного сустава:
о Направлена по оси заднего отдела стопы
о Признаки правильной укладки:
— Медиальная лодыжка не выстоит кпереди от пилона большеберцовой кости
— Малоберцовая кость расположена в задней трети пилона большеберцовой кости
— Две стороны блока таранной кости накладываются друг на друга

• Исследование с инверсионной нагрузкой:
о Блок таранной кости в норме может иметь до 5° варусного отклонения
о Целесообразно симметричное билатеральное исследование

• При исследовании с эверсионной или наружно ротационной нагрузкой:
о Утрата конгруэнтности медиального кармана голеностопного сустава-патологический признак

• Исследование при воздействии силы тяжести:
о Пациент лежит на боку, на стороне повреждения
о Под коленный сустав подкладывается подушка, голень свисает с края стола
о Кассета устанавливается позади голеностопного сустава
о Выполняется передне-задняя рентгенограмма (горизонтальным пучком)
о По различным данным исследование сопоставимо по точности с изображениями при мануальной нагрузке

• Рентгенография в боковой проекции с нагрузкой:
о Боковая рентгенограмма при нагрузке, направленной кпереди о Оценивается передний подвывих таранной кости (симптом переднего выдвижного ящика)

• Исследование в проекции Бродена (Braden):
о Оценивается задний отдел подтаранного сустава
о Голеностопный сустав в положении 45° внутренней ротации

• Исследование в тангенциальной пяточной проекции:
о Может выполняться в положении лежа на спине или стоя
о В положении стоя: пациент стоит на кассете, голень наклонена вперед, луч направлен под углом 45° кпереди по отношению к подошвенной поверхности стопы
о В положении лежа на спине: кассета расположена позади голеностопного сустава, пациент выполняет тыльное сгибание стопы, луч идет в цефалическом направлении под углом 45° к подошвенной поверхности стопы

• Исследование в проекции оси заднего отдела:
о Пациент стоит, стопы прямо, пальцы у кассеты
о Верхний край кассеты отклоняется от пальцев пациента под углом 20°
о Рентгеновская трубка параллельна кассете
о Свинцовая полоса-на задней поверхности пятки, перпендикулярно оси стопы
о В норме: ось большеберцовой кости опускается в пределах 8 мм от нижней точки пяточной кости

б) Сложности при визуализации:
• Неправильная укладка при выполнении рентгенограммы в проекции «mortise» может имитировать повреждение синдесмоза:
о Полезный совет: если медиальный отдел тела таранной кости накладывается на медиальную лодыжку, то возникает чрезмерная ротация, и корректная оценка наложения большеберцовой и малоберцовой костей невозможна
• Исследования с нагрузкой часто дают ложноотрицательные результаты, если они не выполняются в условиях анестезии

в) Список литературы:
1. Golano P et al: Ankle anatomy for the arthroscopist. Part II: Role of the ankle ligaments in soft tissue impingement. Foot Ankle Clin. 1 1 (2):275-96, v-vi, 2006
2. Oh CS et al: Anatomic variations and MRI of the intermalleolar ligament. AJR Am J Roentgenol. 186(4):943-7, 2006
3. Bartonicek J: Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat. 25(5-6):379-86, 2003
4. Lee SH et al: Ligaments of the ankle: normal anatomy with MR arthrography. J Comput Assist Tomogr. 22(5):807-13, 1998
5. Burks RT etal: Anatomy of the lateral ankle ligaments. Am J Sports Med. 22(1):72-7, 1994.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.6.2019

http://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/rentgenogramma_golenostopa.html

Перелом лодыжки

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

• однолодыжечные
• двухлодыжечные
• трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

• супинационные
• пронационные
• ротационные
• сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата

медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом

межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.

малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.

задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости

медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum

задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза

межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости

синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

• тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
  • A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • А2 – перелом медиальной лодыжки
  • А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
• Тип В — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
  • В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
  • В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
  • В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
• Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
  • С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
  • С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
  • С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

• суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
• просвет между берцовыми костями (в норме

http://radiographia.info/article/perelom-lodyzhki