Субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава

Субакромиальный импинджмент-синдром (синдром сдавления)

Что и почему сдавливается в плечевом суставе? Всё дело в том, что над головкой плечевой кости есть своеобразная «крыша». Которую легко прощупать именно как твёрдую крышу прямо над головкой плеча. Крышу плечевого сустава образуют акромиальный отросток лопатки (потом, чуть уже кнутри, к нему крепится ключица, образуя ключично-акромиальный сустав) и прочная клювовидно-акромиальная связка. Между головкой плеча и её «крышей» есть пространство. В этом пространстве находится важнейший элемент того, что называют «вращательная манжета плеча». А именно – мышечно-сухожильная часть надостной мышцы со своей бурсой – сумкой, которая обеспечивает минимальное трение и хорошее скольжение сухожилия надостной мышцы. Находясь в нормальном состоянии, верхняя конечность при подъеме между крышей сустава и вращательной манжетой сохраняет достаточное количество места, благодаря чему сухожилие может легко скользить. А вот при сужении этого пространства или при увеличении объёма скользящих элементов возникает их сдавление – импинджмент. Субакромиальный импинджмент-синдром. Синдром проявляется каждый раз при подъеме руки, когда сухожилие надостной мышцы и сумка ущемляются между акромионом (акромиальным отростком лопатки) и головкой плечевой кости.

Повторяющиеся высокие нагрузки — основная причина развития импинджмент-синдрома. Часто данный синдром диагностируется у спортсменов. Прежде всего – штангистов, игроков в большой теннис, пловцов. На постоянные микроповреждения сухожилие и сумка отвечают воспалительными процессами – тендинитами и бурситами. Воспаление приводит к физическому увеличению объёма этих образований, а, значит и к дополнительной травматизации. С другой стороны – на фоне воспаления быстро и легко развиваются дегенеративные процессы.

Анатомические особенности. К субакромиальному импинджменту плеча могут приводить и анатомические особенности – врождённое маленькое пространство между акромионом и головкой плеча, профессиональные факторы, различные заболевания (туберкулёз, диабет, инфекции). Особое место занимают артропатии, артрозы, артриты. Например, развитие дегенеративных процессов в акромиально-ключичном сочленении зачастую сопровождается образованием своеобразных «наростов» — остеофитов. Эти остеофиты так же травмируют вращательную манжету буквально при каждом движении руки. К схожим проблемам приводят и дегенеративные процессы в собственно плечевом суставе.

Главным в клинике этого заболевания является боль. От относительно незначительной, появляющейся только при максимальном отведении руки, до тяжёлой, изматывающей, лишающей сна. Такой боль становится в крайней степени развития импинджмент-синдрома, а именно при разрыве вращательной манжеты плеча. Диагностика основывается на клиническом обследовании и результатах магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При своевременном обращении к нашим специалистам (в ранних стадиях заболевания) возможно консервативное лечение под наблюдением опытного реабилитолога. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительных явлений и поддержание природной эластичности мышц и сухожилий. При неэффективности консервативной терапии выполняется артроскопическая операция.

  • Артроскопическая субакромиальная декомпрессия.

Операция выполняется без вскрытия сустава – через небольшие проколы. Операция выполняется под общей анестезией. В полость сустава вводится тонкий артроскоп, имеющий микровидеокамеру высокого разрешения и источник света. Специальным инструментом, напоминающим стоматологический бор, увеличивается пространство между акромионом и головкой плеча. Может потребоваться укрепление сухожилия надостной мышцы с помощью специальных нитей. Если эту операцию не сделать вовремя, то вскоре произойдёт разрыв вращательной манжеты плеча. В этом случае возможно атроскопическое восстановление надостной мышцы. Однако, и продолжительность, и сложность как операции, так и восстановительного периода здесь несравненно выше. В самих крайних случаях, тогда, когда разрыв вращательной манжеты произошёл на фоне тяжёлых дегенеративных изменений головки плеча, хирурги Ильинской больницы могут предложить эндопротезирование плечевого сустава.

Субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава

Научно-практический журнал «Медицина экстремальных ситуаций»
№3 (61) / 2017

Авторы: М.А. Попогребский, В.В. Кармазин, М.Н. Величко

Ключевые слова: субакромиальный импинджмент, спортивная травма, патология плечевого сустава, реабилитация, спорт высших достижений.

Субакромиальный импинджмент – самая распространенная патология плечевого сустава в среде спортсменов и профессиональных групп, работа которых связана с регулярными движениями руками на уровне и выше плечевого пояса. Понимание патогенеза этого состояния углубилось существенно за четыре последних десятилетия, но не смотря на большое количество исследований, и накопленный богатый опыт в современной медицине, лечение, к сожалению, не всегда дает желаемого эффекта. В патогенезе импинджмента участвуют несколько взаимосвязанных факторов, что осложняет диагностику и лечение. Цель статьи – провести детальный анализ причин субакромиального импинджмента с позиции современных представлений о кинематике и особенностях анатомии плечевого пояса и верхней конечности, и, в связи с этим, определить рациональные методы диагностики и лечения.

Subacromial impingement is the most common shoulder pathology in athletes, ant hard workers population, who undergo overhead activity. Despite of four decades of active world studying, this condition, still often remain an obscure for treatment. Several different factors have contribution to pathogenesis and make the examination and treatment rather demanding in some cases. The reason of this article is to discuss common causes of subacromial impingement, by step-by-step analysis of known kinematics and anatomical upper extremity components, and thus identify the treatment strategy.

Плечевой сустав– самый мобильный сегмент в опорно-двигательном аппарате человека. Его большой объем движений позволяют руке совершать высокоамплитудные движения во всех плоскостях, что даетширокие возможности по использованию различных орудий и во многом определяет доминирующую позицию человека в природе. Но повышенная мобильность соединения может быть достигнута только в ущерб его стабильности.

Читайте так же:  Парафиновые шортики на тазобедренные суставы грудничку

Рис.1 Строение плечевого сустава.

Рис. 2 Вращательная манжета (Rotator cuff).

Сухожилия манжеты практически со всех сторон плотно обхватывают сустав, обеспечивая активный динамический контроль головки плеча над суставной впадиной лопатки. Спереди и сверху головку плеча огибает сухожилие длинной головки бицепса, которое проходит между бугорками плечевой кости и между местами крепления надостной и подостной мышц, затем проникает в сустав и проходит под сухожилием надостной мышцы, до места крепления у верхнего края гленоида.Большинство исследований сходятся на незначительной роли сухожилия длинной головки бицепса в биомеханике и поддержании стабильности плечевого сустава, но из-за особености его анатомического положения, часто становится одним из компонентов импинджмента.

Биомеханика и патогенез

Учитывая, что объем движений верхней конечности при помощи лопатки более полусферы, такая динамическая модель требует максимально слаженной работы мышц стабилизаторов лопатки и головки плеча для поддержания физиологических взаимоотношение структур сустава при движениях [12]. По причине сложности кинематики, высокой мобильности плечевого сустава и зависимости его функции от моторики лопатки, его система стабилизации нередко дает сбои.

Рис. 3 Повреждение (разрыв) надостной мышцы, тендинит подлопаточной мышцы.

Для правильных движений в плечевом суставе необходима достаточная эластичность капсулы сустава. При некоторых травмах и заболеваниях развивается контрактура связочных элементов капсулы, что существенным образом влияет на движенияголовки плеча, приводя к перегрузке компонентов сустава и импинджменту. Импинджмент может происходить между головкой и любыми элементами АКА, но чаще ущемление манжеты происходит под акромионом [11]. В процессе соударения могут повреждаться любые элементы манжеты, но чаще всего это надостная мышца. Таким образом, при дисбалансе вращательной манжеты и лопаточных мышц, при контрактуре капсулы плечевого сустава, особенно, при некоторых анатомических вариантах строения акромиона, при движениях может происходить компрессия мягких тканей между клювовидно-акромиальной аркой и головкой плеча, выходящая за рамки их адаптационных возможностей, вызывающая боль и повреждение тканей.

Различают три морфологических типа акромиального отростка, в зависимости от которых меняется вероятность импинджмента в суставе.
— I тип. Плоский акромион.
— II тип. Изогнутый акромион.
— III тип. Крючкообразный акромион.

Рис. 4 Типы акромиального отростка.

Акромиальный отросток третьего типа с большей вероятностью встречается при субакромиальном импинджменте, что подтверждается рядом крупных исследований. Акромиальный отросток первого типа, напротив, наиболее благоприятен в прогностическом плане. По данным больших исследований, у больных, которым проводилась субакромиальная декомпрессия первый тип акромиона встречался в 5-10% случаев, второй – 25-35%, третий – в 60-70%.

Так же прогностически неблагоприятным фактором является дегенеративная патология ключично-акромиального сустава, когда меняется его конфигурация с образованием остеофитов по нижнему краю, травмирующих манжету.

Наиболее часто к травматизации субакромиальной сумки приводят активные высоконагруженные движения руками на уровне плечевого пояса и выше, особенно сочетание отведения и наружной ротации плеча. Примерами такой активности могут быть движения маляров, плотников, или атлетовметательных видов спорта: волейбол, водное поло, бейсбол, метание ядра, тяжелоатлетов, поднимающих снаряды выше плечевого пояса.

В патологический процесс кроме субакромиальной бурсы могут быть включены одно, или несколько сухожилий вращательной манжеты. По степени повреждения мягкотканых структур, различают три основных стадии заболевания:
• I стадия характеризуется отеком и воспалением в субакромиальной сумке. Ее принципиальное отличие – обратимость процесса.
• II стадия сопровождается необратимыми дегенеративными изменениями сухожилий манжеты в виде фиброзных рубцовых изменений.
• III стадия – повреждение, при котором имеется частичный или полнослойный дефект сухожилия.

Во время обследования оцениваются жалобы пациента, анамнез, осмотр и клиническое тестирование, методы аппаратной диагностики.

Жалобы и анамнез

Визитной карточкой субакромиального импинджмента является так называемая «болезненная арка» — боль при отведении и сгибанииплеча на уровень 70-110 градусов. Больной может отмечать болезненность при причесывании, при движениях руками выше плечевого пояса. Внутренняя ротация как правило болезненна, многие больные отмечают боль при заведении руки за спину. Начало заболевания как правило сглаженное, боль развивается постепенно в течении недель, или месяцев. Больной, объясняя локализацию болей, обхватывает рукой плечевой сустав или указывает на область по краю акромиального отростка. Боль может иметь непостоянную локализацию, может мигрировать спереди назад вдоль акромиона. Характерна иррадиация боли до средних и дистальных отделов плеча по наружной и передненаружной поверхности. Иррадиация боли ниже локтевого сустава не характерна. Первое время боль может быстро стихать после нагрузок. Со временем интенсивность и длительность боли увеличивается. Иногда боль может обостряться в ночное время и больной долго не может найти безболезненное положение для руки.

В первую очередь производят осмотр плечевого пояса и грудной клетки. Исключаютсядеформации позвоночника, грудной клетки, влияющие на положение лопатки. Оценивается кинематика лопатки, тонус мышц лопатки и плеча. Нарушения кинематики, слабость и атрофия мышц должны быть проанализированы с целью исключения нейропатических изменений [1]. Тестируется шейный отдел позвоночника. Если при выполнении нагрузочных тестов на шейном отделе провоцируются болевые ощущения спортсмена, патология возможно связана с корешковым синдромом или компрессионной нейропатией плечевого сплетения. [4]

Тщательно оценивается объем движений в плечевом суставе в положении приведения плеча и отведения на 90 градусов [1]. Полученные результаты сравнивают со здоровой стороной. Явления субакромиального импинджмента часто сопровождаются ограничением внутренней ротации и отведения, но на начальных стадиях ограничения могут быть незначительными.

Читайте так же:  Эндопротезирование суставов виды

Проводится тестирование силы мышц плечевого пояса. Ослабление силы отведения и ротации, а так же атрофия мышц могут говорить о значительном повреждении вращательной манжеты.

Для клинического тестирования используется большое количество тестов, наиболее информативными из которых являются: [4]
1 “Тест Нира”: форсированное сгибание плеча с сопротивлением со стороны врача вызывает боль. Чувсвительность/специфичность теста около 75/40%.
2 “Тест Хокинса”: отведение плеча до 90 градусов с внутренней ротацией. 80/40%.
3 “Тест Кеннеди”: сгибание плеча до 90 градусов с внутренней ротацией. 70/40%.
4 “Тест Джоба”: пациент отводит оба плеча на 90 градусов, экзаменатор препятствует руками отведению. 90/40%
5 “Тест инъекции”: в субакромиальное пространство вводится несколько миллилитров местного анестетика, после чего боль значительно уменьшается и тесты переносятся значительно лучше. Тест специфичен для преимущественного субакромиального бурсита, и обычно не приносит облегчения при преимущественном тендините вращательной манжеты.

Основными методами диагностики являются рентгенография, МРТ и УЗИ.

Для лечения субакромиального бурсита и тендинита надостной мышцы существует огромное количество методик: лечебная физкультура, медикаментозная терапия, блокады, мануальная терапия, оперативное лечение, физиотерапия, рефлексотерапия. На данном этапе развития ортопедии количество накопленной информацииогромное. Опубликована масса крупных рандомизированных исследований, метаанализов и систематических обзоров. На основе этих исследований профессиональными ассоциациями ортопедов разрабатываются гайдлайны (практические руководства), в которых эффективность методов лечения измеряется путем оценки результатов реабилитации, самыми важными из которых являются: интенсивность боли в ближайшем и отдаленном периоде, объем движений, переносимость бытовых, профессиональных и спортивных нагрузок. [5]

Первоначальная тактика лечения больных с субакромиальным импинджментом – консервативная. Больной подробно информируется о причинах заболевания, моделируется двигательный повседневный режим с целью ограничить провоцирующие боль движения [7]. В некоторых случаях требуется временная иммобилизация конечности в косыночной повязке. В остром периоде для купирования болевого синдрома назначаются неспецифические противовоспалительные средства [5]. По мере стихания боли начинают лечебную физкультуру. Упражнения на растяжение капсулы и восстановлении силы и кинетики мышц плечевого пояса играют ведущую роль в лечении импинджмента и имеют наибольшую эффективность среди всех остальных методов лечения [8], так как правильная кинематика плечевого сустава является ключевым моментом в восстановлении функции сустава. Чем менее выражены дегенеративные изменения, тем эффект от лечения лучше.

Вспомогательными методами лечения могут быть физиотерапия, мануальная терапия, ударно-волновая терапия, инъекции в субакромиальное пространство растворов глюкокортикоидов, инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, рефлекостерапия [8].
При отсутствии удовлетворительного результата от консервативной терапии, рекомендовано оперативное лечение.

С учетом сложного многофакторного патогенеза субакромиального импинджмента, лечение, несомненно, должно быть комплексным и должно включать все этапы и модальности реабилитационной терапии, как в случае консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава

СпортКлиника предлагает диагностику всестороннее лечение и реабилитацию при импинджмент-синдроме.

Чтобы записаться на консультацию, позвоните нам по телефонам: +7(812)295-50-65, +7(812)295-50-82.

Импинджмент – это блокировка функции сустава ввиду патологического соударения его поверхностей при морфологических изменениях тех или иных структур. Обычно локализуется в коленном, голеностопном, плечевом, тазобедренном, локтевом. Плечевой сустав является одним из самых подвижных в нашем организме, что достигается, в том числе, за счет развитого периартикулярного мышечно-связочного аппарата (вращательная манжета плеча). Импинджмент-синдром (ИС) плечевого сустава, иначе субакромиальный синдром – болезненное состояние, при котором ущемляется вращательная манжета плеча на переднем краю акромиального отростка, из-за чего нарушается его функциональность. При этом из мышц вращательной манжеты, как правило, ущемляется надостная мышца. Вращательная манжета при попытках движения травмируется.

Основные виды

Выделяют первичный (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичный (на другом уровне) импинджмент-синдром.

Первичный импинджмент-синдром

Возникает при механическом раздражении надостной мышцы в узком пространстве, связанном с:

  • врожденной деформацией акромиального отростка;
  • утолщением мышцы на переднем крае акромиона;
  • наличием остеофита акромиально-ключичного сустава;
  • изменением формы костей после травмы;
  • артрозом акромио-ключичным.

Вторичный импинджмент.

Проявляется при относительном уменьшении подакромиального пространства вследствие:

  • хронического бурсита;
  • увеличения в размерах ротаторной манжеты вследствие спазма или воспаления;
  • смещения большого бугорка плечевой кости вследствие травмы;
  • осификации вращательной манжеты;
  • так называемой нестабильности плечевого сустава.

Также выделяют три стадии поражения мышц вращательной манжеты при субакромиальном синдроме, которые определяют тактику лечения при их ущемлении:

  • Первая стадия характеризуется отеком и кровоизлияниями в сухожилиях. При этом нарушения их целостности нет. Возникает у молодых спортсменов, хорошо поддается лечению при своевременном обращении.
  • Вторая, помимо утолщений сухожилий, характеризуется признаками их хронического воспаления, фиброзом, наличием микротравм, надрывов. В зависимости от причины решается вопрос об операции.
  • Третья демонстрирует полные разрывы сухожилий, дегенеративные поражения костей – акромиона и большого бугорка плечевой кости; наличие остеофитов. Встречается у пациентов старше 40 лет. В данной ситуации хирургическое вмешательство является необходимым.

Диагностика.

Детальное повествование пациента с уточнением локализации болей и ситуаций, когда они возникают, является важным в диагностике импинджмент-синдрома. Далее врач проводит осмотр и специальные функциональные тесты. Также используется методика, при которой для уточнения диагноза местно вводится анестетик (тест Нира).

В некоторых случаях назначают вспомогательные визуализирующие методы диагностирования, чтобы уточнить степень заболевания, а именно:

  • Рентген.
  • Магнитно-резонансную томографию.
  • Ультразвуковое исследование (нечасто).
  • Артроскопию (как метод наиболее точной диагностики, позволяющий четко визуализировать патологически измененные структуры).

Диагностика субакромиального синдрома плеча

Поскольку развитие интересующей нас патологии часто обусловлено нагрузками при занятиях определенной деятельностью, врач должен выяснить обстоятельства, способствующие возникновению субакромиального импиджмент-синдрома. Для этого производится опрос больного и сбор анамнеза. Затем проводится осмотр, в процессе которого больной выполняет задания специалиста, направленные на установление характера и степени поражения.

Читайте так же:  Импинджмент синдром плечевого сустава 2 степени

Важную информацию о тех или иных патологических процессах в области плеча можно получить при помощи следующих методов диагностики:

  • ультразвуковое исследование;
  • рентгенография;
  • магнитно-резонансная томография (если есть подозрение на разрыв вращательной манжеты).

Для исключения тендинита или бурсита в суставную сумку вводят обезболивающий препарат (при субакромиальном синдроме боль после этого не стихает).

Лечение импиджмент-синдрома.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и степени развития деструктивного процесса. При возникновении болей на ранней стадии важно обеспечить руке покой. Пациент получает противовоспалительную медикаментозную терапию приемом курса нестероидных противовоспалительных препаратов перорально. При длительном болевом синдроме проводят блокады с введением в пораженную область глюкокортикостероидов. Иногда рекомендуют введение инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы для лучшей регенерации области повреждения. В период восстановления назначают лечебную гимнастику, направленную на возвращение функционирования мышцам. Нагрузки дают постепенно и уже в тот период, когда болевой синдром отсутствует. Физиотерапевтические процедуры ускоряют процесс выздоровления и включают в себя ударно-волновую терапию, электрофорез, магнитотерапию, электромиостимуляцию). При второй и особенно третьей степени, когда наблюдаются дегенеративные изменения сухожилий мышц, связок и костных структур, показано оперативное лечение, так как консервативная терапия может давать облегчение лишь на некоторое время.

Хирургическое вмешательство проводят при помощи артроскопии, являющейся наиболее щадящим по отношению к окружающим тканям. К тому же, реабилитация после артроскопии происходит гораздо быстрее, чем после операций с открытым доступом. Во время артроскопии производят ревизию субакромиального пространства, при второй стадии наиболее часто выполняют субакромиальную декомпрессию, включающую пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой, при третьей стадии производят удаление остеофитов по нижней поверхности акромиального отростка лопатки и восстановление целостности сухожилий путем сшивания или пластики. Реабилитационные мероприятия после артроскопии назначают через 1-2 недели, когда снизится отек тканей. Они включают в себя лечебную физкультуру. Упражнения даются врачом-реабилитологом с постепенным увеличением нагрузки. Кинезиотейпирование, применение фиксаторов помогают регулировать включение тех или иных мышц в работу. Физиотерапевтические методы ускоряют процесс заживления и способствуют скорейшему восстановлению функции сустава.

В случае, когда физиотерапия и медикаменты не приносят результатов, всё же приходится обратиться к операции. В СпортКлинике Вы сможете пройти её у лучших хирургов России. Также Вам будет доступна эффективная реабилитация и полный комплекс услуг в области спортивной медицины.

http://sportklinika.ru/sportivnaya-travmatologiya/impidjment-sindrom.html

Импинджмент-синдром плечевого сустава

Одно из наиболее распространенных патологических состояний плечевого сустава в современной литературе называют импинджмент-синдромом. Импинджмент-синдром проявляется резкой болезненностью параартикулярных тканей при активном и пассивном отведении плеча, а также болезненной приводящей контрактурой плечевого сустава. Возникает такое состояние обычно после физической работы поднятой выше головы рукой. В 1872 году Duplay назвал данное страдание термином «плече-лопаточный периартрит», который до настоящего времени широко используется в клинической практике.

Ведущим звеном патогенеза данной патологии считали микротравматизацию мышц плечевого пояса, приводящую к воспалительным, а впоследствии и дегенеративным, изменениям в подакромиальной сумке и в сухожилиях вращающей манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча. У некоторых больных преобладают явления экссудативного бурсита подакромиальной сумки, у других определяется локальная болезненность при пальпации в области большого бугорка плечевой кости, где берет начало сухожилие надостной мышцы.

Поскольку в основе страдания лежит воспалительный процесс, то и лечение применяют соответствующее: противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебные блокады смесями новокаина и стероидов (гидрокортизона, кеналога, дипроспана и т.п.). Подобное лечение дает положительный эффект, однако нередко он краткосрочен. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. обосновал и предложил новую концепцию давно известного страдания и дал ему название «импинджмент-синдром плеча» или синдром сдавления коротких ротаторов.

Обнаружив, что первопричиной данной патологии является сдавление вращающей манжеты, и, прежде всего, надостной мышцы под корако-акромиальной дугой, он выделил стадии заболевания и предложил оперативное вмешательство, направленное на устранение акромиально-бугоркового конфликта.

Видео (кликните для воспроизведения).

По современным представлениям клинические симптомы импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки. Больные жалуются на болезненность и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимальная болезненность отмечается при отведении плеча под углом 30-60 градусов, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».

Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем у других людей. К ним относятся плотники и столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя.

Занятия спортом также может вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств. Причинами данного состояния также могут быть: нейропатия надлопаточного нерва, частичный отрыв и разволокнение интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса («верхний» импинджмент), грыжи диска С3-С5.

В основе патогенеза лежит хронический конфликт (или соударение) между манжетой ротаторов плеча и корако-акромиальной дугой. В конфликте участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок плеча, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение.

Читайте так же:  Нестабильность коленного сустава код мкб

Повторные микротравмы тканей этой области приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и как следствие к стенозу подакромиального пространства. Стеноз в свою очередь усиливает травматизацию тканей. Так возникает порочный круг заболевания. Таким образом, импинджмент-синдром – заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или реже под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава.

Наиболее вероятной причиной хронической боли и ограничения движений в плечевом суставе считается ударный конфликт между акромионом и большим бугорком плечевой кости, при котором происходит ущемление и разрыв сухожилия вращающей манжеты плеча. O.Brien (1990), D. Determe (1996) установили роль нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающей манжеты, в зоне которую они назвали «критической», обнаружив в ней дегенеративные изменения и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как «абразив» на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке.

Пространство необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой ограничено и составляет 6-7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5-6 мм.

Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения:

1) увеличение в объеме структур проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления

2) уменьшение самого пространства в котором располагается сама манжета (остеофиты на передненижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).

Выделяют плоский, изогнутый (под углом 0-10 градусов) и крючковидный (под углом более 10 градусов). Последние 2 типа строения акромиального отростка являются предрасполагающими факторами к развитию субакромиального конфликта и могут быть выявлены при выполнении «эполетных» рентгенограмм плечевого сустава или компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Методика выполнения «эполетных» рентгенограмм: больной стоит исследуемым плечом к кассете под углом 45 градусов, луч направлен изнутри-кнаружи и свеху-вниз. В результате должен получиться профильный снимок передне-нижнего отдела акромиального отростка лопатки.

В1972 г. Neer C.S. предложил делить это заболевание на стадии:

1 стадия – отека и кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями в суставе после физических нагрузок;

2 стадия – фиброза и тендинита, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет). В этой стадии наиболее показано хирургическое лечение;

3 стадия – формирования костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т. е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями.

Очевидно, данный циклично протекающий процесс и объясняет полиморфную клинико-рентгенологическую картину заболевания.

Клинические проявления

Типичными являются жалобы больного на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушение функции (активного отведения плеча) конечности. При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на острое начало заболевания, возможную связь с травмой.

При исследовании больного в движении оцениваются пораженная и здоровая конечность в сравнении: характерными признаками являются болезненное резистивное (с сопротивлением) активное отведение плеча и его наружная ротация, болезненная «средняя» дуга активного отведения или полное его отсутствие в зависимости от стадии заболевания. Также описаны пробы на наличие синдрома подакромиальной компрессии (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe).

Дифференциальную диагностику целесообразно проводить со следующими заболеваниями:

1) Артроз акромиально-ключичного и плечевого сустава

2) Различные формы нестабильности

3) Адгезивный капсулит

4) Кальциноз сухожилия надостной мышцы

5) Остеохондроз шейного отдела позвоночника

6) Невропатия надлопаточного нерва

7) Верхнедолевая пневмония, холецистит

Наиболее простым и информативным способом клинической диагностики, позволяющим достоверно отличить импинджмент-синдром от перечисленных заболеваний, является тест, предложенный Neer C.S. – суть которого заключается во временном снижении интенсивности болевого синдрома у пациента после инъекции лидокаина в субакромиальную сумку.

Лечение

По современным представлениям лечение импинджмент-синдрома

во всех случаях следует начинать с консервативных мероприятий:

— противовоспалительной терапии (перорального приема и местного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен)

— выполнение блокад с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон)

— физиотерапевтических процедур (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапии)

— ЛФК (выполнение упражнений, не провоцирующих болевые ощущения – «маятник» и другие)

В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 месяцев показано хирургическое лечение – субакромиальная декомпрессия плечевого сустава. Акромиопластика, которая выполняется сегодня как открытым, так и артроскопическим способами, является методом выбора в хирургическом лечении импинджмент-синдрома плеча. Сообщаемые в литературе результаты выполнения данной операции открытым способом вариабельны, эффективность ее составляет в среднем 85%. Плохие результаты выполнения вмешательства связаны в основном с неверной диагностикой и неправильным определением показаний к его выполнению.

По мнению большинства ортопедов, эффективность подобных вмешательств определяют и ряд технических моментов на которые указывал в своих классических трудах Neer С.S.:

  1. Обязательное выполнение резекции корако-акромиальной связки
  2. Удаление передней части акромиона
  3. Удаление части акромиона граничащей с ключицей в акромиально-ключичном суставе
  4. Удаление дистальной поверхности ключицы от 1 до 1,5 см, в тех случаях, когда имеются существенные дегенеративные изменения в области акромиально-ключичного сустава.
Читайте так же:  К одноосным относят сустав имеющий следующую форму

Техника акромиопластики

Чрездельтовидный доступ (между передним и средним пучками дельтовидной мышцы). При выполнении доступа следует избегать продолжения разреза дистальнее 5 см от акромиона, чтобы не повредить ветви подмышечного нерва. Для улучшения обзора целесообразно выполнить поперечное отсечение дельтовидной мышцы от акромиона (при этом важно сделать это на ограниченном участке не более 1 см в каждую сторону, предусмотрев последующее восстановление связей в кинематической цепи «дельтовидная мышца – акромион», чтобы не скомпрометировать недостаточность функции дельтовидной мышцы).

Далее выполняется резекция корако-акромиальной связки (как правило, с помощью электрокаутера) и иссекается субакромиальная сумка, которая может быть довольно толстой и иногда ошибочно принимается за манжету ротаторов. Идентифицировать сумку можно по отсутствию пространства между акромионом и головкой плеча без иссечения последней.

После резекции бурсы выполняется остеотомия передне-нижнего отдела акромиона и последующая обработка поверхности рашпилем. Если имеются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава, резецируют дистальный отдел (на 1-1,5 см) ключицы. После декомпрессии субакромиального пространства пальпаторно исследуется вращающая манжета плеча и проверяется амплитуда движений в суставе.

Субакромиальный синдром плечевого сустава

Субакромиальный импиджмент-синдром (или субакромиальный синдром плечевого сустава) представляет собой широко распространенное заболевание. Чаще всего данной патологией, вызывающей сильную боль и нарушающей подвижность плеча, страдают люди 40-60 лет.

Боль при импиджмент-синдроме отмечается с наружной стороны пораженного плеча. Ночью боли усиливаются, что приводит к серьезным нарушениям сна и ухудшению общего самочувствия. При запущенном заболевании поднять руку или отвести конечность в сторону практически невозможно.

Симптоматика субакромиального синдрома

Клинические проявления болезни возникают с постепенным нарастанием. Боль в области плеча и по ходу мышц является основным симптомом. На начальном этапе боли возникают после нагрузки, затем постепенно приобретают постоянный характер. Ограничиваются движения в суставе. Поднятие руки становится резко болезненным. Может наблюдаться локальный отек плеча. На более позднем визуально становится заметной атрофия мышц плечевого пояса. При опускании руки может быть слышен щелчок. Если не произошел разрыв сухожилия, то пациенты, как правило, длительно не обращаются к врачу, совершая в этом ошибку. Ведь при запущенном заболевании эффективно лишь хирургическое лечение.

Причины субакромиального импиджмент-синдрома

Основная причина развития болевого синдрома при этой патологии — сдавливание структур, обеспечивающих вращение плеча, а также поражение тканей, которые прилегают к субакромиальной сумке.

Как известно специалистам, патология развивается вследствие дисбаланса различных мышц плеча (стабилизаторов и депрессоров). В результате при движении в плечевом суставе происходят постоянные травмы сухожилий и мышц ротаторной манжеты. Мышечный дисбаланс может быть обусловлен:

  • костными разрастаниями в области ключичного сочленения;
  • аномалиями лопаточного отростка;
  • нейродистрофией сухожилий (например, при спондилезе или шейном остеохондрозе);
  • травмой сухожилий;
  • воспалением окружающих мягких тканей;
  • кровоизлиянием;
  • некоторыми заболеваниями (остеопороз, стенокардия, сахарный диабет, туберкулез);
  • хирургическими операциями (к примеру, мастэктомией).

По статистике, субакромиальный синдром плечевого сустава чаще развивается у молодых активных людей, особенно у спортсменов (теннисисты, волейболисты, пловцы) и у работников тех профессий, что предполагают частое держание рук поднятыми. Иногда заболевание возникает после незначительной травмы или даже без видимой причины.

Симптомы и стадии субакромиального синдрома

Болезнь отличается скрытым течением на ранних этапах, поэтому пациенты не спешат на прием к ортопеду. Однако с течением времени в области пораженного плеча возникает тупая боль, которая становится сильнее при работе рукой и подъемах конечности. Болевой синдром мешает человеку спать по ночам, он чувствует себя уставшим, разбитым. Патология прогрессирует, боль усиливается, плечевой сустав постепенно утрачивает нормальную подвижность. При опускании руки ощущаются щелчки в области плеча, больной жалуется на мышечную слабость.

Подвижность в плече уменьшается, руку становится трудно заводить за спину. При движениях рукой боль резко усиливается. Кроме указанных признаков, патология приводит к местному повышению чувствительности и опуханию плеча. Если не провести правильное и своевременное лечение субакромиального синдрома плечевого сустава, может развиться плечелопаточный периартрит.

Различаются следующие три стадии субакромиального синдрома:

  • I стадия — возникают кровоизлияния в сухожилиях и отечность;
  • II стадия — отмечается фиброз сухожилий, а также их частичные разрывы;
  • III стадия — происходит полный разрыв сухожилий, поражаются костные ткани сустава.

Лечение субакромиального синдрома

Главной целью лечебных мероприятий становится устранение болей и обеспечение нормального функционирования плечевого сустава. Обычно лечение начинают с медикаментозной терапии нестероидными противовоспалительными средствами, физиотерапии и массажа. При сильных болях могут быть назначены глюкокортикоиды.

Для восстановления подвижности при субакромиальном синдроме плечевого сустава больному следует регулярно выполнять комплекс упражнений лечебной гимнастики, предложенный лечащим врачом. Постепенно болезненность сустава уменьшается, и нагрузка на плечо может быть увеличена за счет силовых упражнений, развивающих мышцы и укрепляющих сухожилия.

Обычно консервативная терапия указанными методами проводится на протяжении полугода. В том случае, когда длительное консервативное лечение не дает необходимого положительного эффекта, показана хирургическая операция, суть которой состоит в удалении костных разрастаний и увеличении расстояния между ротаторной манжетой и отростком лопатки.

Видео (кликните для воспроизведения).

Более подробную информацию относительно методов хирургического лечения субакромиального синдрома плечевого сустава в Израиле Вы сможете получить у консультантов центра «Рамат-Авив».

Источники

Субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here