Пальпация височно нижнечелюстного сустава

Стоматоневрологические симптомы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

СТОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И МЫШЕЧНО-СУСТАВНЫХ ДИСФУНКЦИЯХ

Лицевые боли

Лицевые боли, связанные с. заболеваниями и дисфункциями сустава, следует дифференцировать от лицевых болей при невралгиях и невритах тройничного нерва, невралгии крылонебного узла (синдром Слудера) и невралгии языкоглоточного нерва (синдром Сикарда). В отличие от типичной невралгии тройничного нерва лицевые боли при заболевании сустава не носят приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица.

Типичная невралгия имеет ни с чем не сравнимую клиническую картину. Жесточайшие приступообразные боли длятся не более 1—2 мин. В паузах между приступами болей нет. Боли локализуются в зоне соответствующей ветви тройничного нерва (чаще третьей и второй). Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жеванием, умыванием, сопровождаются вегетативными расстройствами: покраснением конъюнктивы глаз, лица, слюно- и слезотечением, нередко тоническими и клоническими судорогами лицевых мышц.

Особенно трудна дифференциальная диагностика в тех случаях упорной невралгии тройничного нерва, когда проводилась электрокоагуляция тройничного (гассерова) узла или другие внутричерепные вмешательства. Как правило, типичными последствиями таких вмешательств являются спазм жевательных мышц и вынужденное (щадящее) положение нижней челюсти.

Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикарда) характеризуется приступами болей в области угла нижней челюсти, корня языка, зева, миндалин, где располагаются триггерные зоны. Боли распространяются в горло, ухо и предушную область. Повышена чувствительность к горькому. Боли усиливаются при глотании, разговоре и жевании.

Неврит тройничного нерва характеризуется постоянными, хотя и меняющимися по интенсивности болями, а также расстройствами чувствительности в зоне иннервации пораженной ветви. Чаще, чем другие, поражаются нижние луночковые ветви в результате сложных удалений зуба (третий моляр, второй премоляр) или травмирования нерва иглой во время анестезии.

При невритах на коже лица имеются участки, где отмечаются онемение и расстройство чувствительности. Могут наблюдаться боль в челюсти, онемение, парестезии десен, расстройство чувствительности передних двух третей языка, глоссалгия, прикусывание языка и губ. Объективно выявляются нарушение электровозбудимости зубов и трофические изменения слизистой оболочки полости рта (десквамация, гиперемия).

Боли в области виска и уха, связанные с невралгией крылонебного узла (синдром Слудера), в отличие от болей такой же локализации при заболевании сустава приступообразные, длятся 24—48 ч и более, начинаются в глазу, вокруг орбиты, в области корня носа, сопровождаются покраснением и отечностью лица, слезотечением.

Лицевые боли сосудистого гнезда наблюдаются при височном артериите и синдромах наружной челюстной артерии.

Височный артериит развивается чаще у лиц пожилого возраста. Характерны снижение массы тела, общая слабость, сильные одно- или двусторонние поверхностные боли в висках, иррадиирующие в затылок. Они усиливаются при жевании, напоминая боли при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Однако при височном артериите наблюдаются гемипарезы, понижение зрения, припухлость в височной области, субфебрильная температура, повышение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Во время приступа соответствующая артерия расширена, пульсация ее усилена, прикосновение к области артерии вызывает боль. Болевые пароксизмы длятся часами, сутками. Сосудистые точки на лице, соответствующие пораженной артерии, болезненны.

Основным проявлением лицевой мигрени служат односторонние приступы головной боли (чаще в лобно-височной области) с иррадиацией в глаз. В фазе продромы наблюдаются слабость, зевота, тяжесть в голове, потеря зрения. Боли в области лица продолжаются от нескольких часов до 3 сут. Лицевая мигрень развивается в возрасте 12—30 лет. Для нее характерна семейная предрасположенность. Чаще болеют женщины. Отмечается болезненность сосудистой точки у внутреннего угла глазницы (точка Гринштейна).

Для сосудистых прозопалгий характерны изменение глазного дна, разлитой возвышенный дермографизм, бледность, отечность лица, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), Точки Балле безболезненны, триггерных зон нет.

При синдроме Ханта (невралгия промежуточного нерва, синдром коленчатого узла) наблюдаются жгучие лицевые боли, herpes zoster (в наружном слуховом проходе, на барабанной перепонке и частично на ушной раковине) и парез лицевого нерва. Боли иррадиируют в затылок, нос и верхнюю челюсть. Симптомами, общими с заболеваниями сустава, являются оталгии, потеря вкусовой чувствительности передних двух третей языка, боли в околоушной области.

Дифференциальная диагностика усложняется в связи с тем, что постоянные болевые ощущения приводят к депрессивному состоянию психики, что в свою очередь усиливает спазм жевательных мышц, ухудшает клиническую картину заболевания и затрудняет контакт врача с больными.

При невро- и психогенных лицевых болях обращает на себя внимание то, что область болей не соответствует зонам соматической и вегетативной иннервации лица. Эти боли имеют сенестопатический характер, т. е. своеобразную субъективную окраску, что находит отражение в детальной оценке больным своих болевых ощущений (ощущение «стрелы» в области лица, «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту» и т. п.). Пациенты раздражительны, слабодушны, истеричны. При этом у них отсутствуют объективные нарушения чувствительности, нет определенных болевых точек, пальпация сустава и жевательных мышц безболезненна.

Лицевые боли могут быть при некоторых заболеваниях внутренних органов. Так, при стенокардии и сосудистой недостаточности больные, не предъявляя жалоб на боли в сердце, обращаются к врачу по поводу левосторонних болей в зубах и в области угла нижней челюсти. Эти боли могут сочетаться с болями в шее, плече, левой руке. Характерны соответствующие изменения ЭКГ, эффект валидола и нитроглицерина.

Артрогенные лицевые боли следует отличать от ото-, рино- и офтальмогенных лицевых болей. При острых и хронических отитах боли локализуются в глубине уха, височной и височно-лобной областях. При заболеваниях придаточных пазух носа лицевые боли сочетаются с затруднением носового дыхания. Отмечается хроническое течение с сезонными обострениями, наличие рентгенологических изменений. Офтальмогенные боли в лице возникают при нарушениях рефракции и повышении внутриглазного давления. В первом случае характерна связь лицевых болей с напряжением зрения. Они локализуются в области глаза, распространяются на висок и темя, устраняются коррекцией рефракции.

Острый приступ глаукомы проявляется нестерпимыми, часто возникающими ночью болями в глазу, иррадиирующими в лоб, висок и темя. Перед глазами возникают «радужные круги», временно снижается зрение. На стороне болей зрачок расширен, отмечаются светобоязнь и слезоточение, повышено внутриглазное давление (при пальпации уплотнение глазного яблока на больной стороне).

Читайте так же:  Лечение суставов гиалуроновой кислотой отзывы

Болевой синдром дисфункции сустава надо отличать от миозита, миалгии, фибромиозита, фасцита, которые связаны с острой травмой челюстей и жевательных мышц (ушибы). В этих случаях имеется соответствующий анамнез, мышцы резко болезненны, уплотнены.

Отраженные боли в жевательных мышцах наблюдаются при поражении грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы (синдром Травелла). Отмечаются боли в области лба, глаз, слезотечение, конъюнктивит, птоз, субъективные расстройства зрения. Триггерная зона располагается в области кивательной мышцы (верхний или нижний участки). Пальпация болезненных участков вызывает усиление отраженных болей.

Дифференциальная диагностика проводится после инъекции 1 мл анестетика в болезненный участок мышцы. Если боль исчезает, то подтверждается диагноз синдрома Травелла. Неврологические связи при этом синдроме не изучены. Следует помнить, что у пожилых людей дисфункции сустава наблюдаются реже, чем опухоли.

Пальпация сустава и жевательных мышц

Пальпация сустава и жевательных мышц

Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. При этом можно выявить боль и сужение слухового прохода при дистальном смещении суставной головки в последний момент закрывания рта.

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение мышц, зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз и др.). При пальпации нижней части наружной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 6).

Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы, имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо пальпируется. Для сравнения производят пальпацию мышцы с другой стороны.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а четыре остальных пальца — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с противоположной стороной.

Височную Мышцу пальпируют экстраорально (висок) и интраорально (в месте прикрепления к венечному отростку). Для этого помещают указательный палец в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально.

При изменениях в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную той мышце, которую исследуют. При подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.

При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки Балле (выход ветвей тройничного нерва из костных каналов). При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, определяется болезненность при пальпации: 1) поверхностной височной артерии, определяемой на виске, кпереди и кверху от ушной раковины; 2) челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла); 3) конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.

Пальпация височно нижнечелюстного сустава

Причины, симптомы и лечение артрита височно-нижнечелюстного сустава

Артрит височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляет собой острое или хроническое воспаление структурных элементов сустава, которое сопровождается болевыми ощущениями и нарушением его работы.

По данным статистики с проблемой чаще сталкиваются люди молодого и среднего возраста.

Учитывая причину и клинические особенности болезни, лечением патологии может заниматься травматолог, стоматолог, лор или ревматолог.

Анатомия сустава

Верхнечелюстной сустав — это парное образование, которое позволяет нижней челюсти двигаться в различных направлениях.

Он образован суставной головкой нижней челюсти и впадиной височной кости, а также капсулой, мышцами и связками которые удерживают сустав в нужном положении.

Сустав комбинированный, он состоит из отдельного правого и левого блоков. Оба височно-нижнечелюстных сустава выполняют движения одновременно, работая как единое сочленение.

Уникальный внутрисуставной хрящ позволяет суставу двигаться в трех направлениях, обеспечивая жевательные движения, открывание и закрывание рта, а также движение челюсти вперед и назад.

Кровоснабжение сустава осуществляется из бассейна наружной сонной артерии. Иннервируется ветвями тройничного нерва, что объясняет распространение болевого синдрома при артрите ВНЧС на ухо, область щеки, шеи и зубов.

Понятие о болезни

Артрит височно-нижнечелюстного сустава представляет собой его воспаление (инфекционного или неинфекционного характера), которое протекает в острой или хронической форме.

Воспалительный процесс может захватывать все элементы сустава или ограничиться капсулой и околосуставными тканями.

С учетом причины, которая запустила воспалительную реакцию выделяют инфекционный и неинфекционный артрит челюстно лицевого сустава.

Инфекционный может быть:

  • специфический (при сифилисе, туберкулезе, хламидиозе, гонорее и др.);
  • неспецифический (стафилококки, стрептококки и другая микрофлора).

Неинфекционные артриты бывают травматическими, ревматоидными и реактивными.

В острую стадию артрита выделяют периоды серозного и гнойного воспаления сустава.

Причины и способствующие факторы

Если причиной болезни становится инфекция, то она может проникнуть в сустав гематогенно (через кровь), контактно (воспалительный процесс близлежащих структур) или при переломах и травмах височно-нижнечелюстного сустава.

Через кровь чаще передается специфический инфекционный артрит при сифилисе, туберкулезе, хламидиозе и некоторых других болезнях.

Неспецифическая микрофлора попадает в сустав при наличии воспалительного процесса в близкорасположенных тканях, например, при гнойных отитах, фурункулах наружного слухового прохода, воспалении слюнных и околоушных желез, мастоидитах и прочее.

Огнестрельные ранения, травмы, открытые раны и переломы этой области могут стать причиной артрита. Несоблюдение правил асептики при хирургическом вмешательстве на височно-нижнечелюстном суставе также может запустить воспалительную реакцию.

Причинами неинфекционных артритов становятся:

  1. Ревматоидный – системное аутоиммунное заболевание с поражением мелких суставов невыясненной причины. Способствующими факторами считают генетическую предрасположенность, частые инфекционные болезни в анамнезе пациента и некоторые пусковые моменты (стрессы, перегревание, переохлаждение и др.).
  2. Развитие реактивного артрита связывают с ранее перенесенными инфекциями (урогенитальные, кишечные и др.).
  3. Травматическое асептическое воспаление встречается при закрытых травмах и переломах сустава и нередко сочетается с кровоизлияниями (гемартроз).
Читайте так же:  Упражнения с палкой для плечевого сустава

Что указывает на болезнь?

Клинические симптомы артрита ВНЧС зависят от причины болезни, стадии воспалительного процесса и индивидуальных особенностей пациента.

Чаще других встречается обычный острый неспецифический артрит, который характеризуется следующими признаками:

  • интенсивная боль в районе сустава, которая усиливается при попытке открыть рот или заговорить;
  • болевые ощущения распространяются по ходу ветвей тройничного нерва и отдают в ухо, шею и висок;
  • в области пораженного сустава может наблюдаться отек, покраснение кожи.
  • ощупывание больного сустава резко усиливает болевые ощущения.

При выраженном отеке пациенты могут предъявлять жалобы на снижение слуха из-за сужения наружного слухового прохода. При гнойных абсцессах сустава они могут самостоятельно прорываться в наружный слуховой проход (наблюдается гноетечение из уха) или в околоушную клетчатку.

Хроническая стадия характеризуется менее выраженными признаками:

  • болезненность в суставе минимальна;
  • беспокоят плохая подвижность нижней челюсти и чувство скованности;
  • пациенты жалуются на треск, хруст в суставе и шум в ушах.

Длительное хроническое воспаление приводит к деформации сустава и развитию контрактур (ограничение движения в суставе).

Основные клинические симптомы ревматоидного артрита височно нижнечелюстного сустава:

  • боли и скованность в суставе;
  • слабость, усталость;
  • лихорадка и субфебрильная температура;
  • нарушение работы сердца;
  • мышечные боли и др.

Травматические артриты сопровождаются резкой болью в момент травмы с последующим ограничением функции сустава и кровоизлияниями.

Прогноз и симптомы зависят от степени и характера повреждения сустава (разрыв связок, мышц, нервных волокон и сосудов).

Клиника специфических инфекционных артритов определяется свойствами возбудителя:

  • нарушение при хламидиозе сочетается с поражением глаз, воспалительными заболеваниями органов малого таза и поражением кожи;
  • при гонорее сочетается с гинекологической патологией и интоксикацией организма;
  • при туберкулезном артрите очаги инфекции могут встречаться в легких, почках и других органах.

Узнайте, как артрит ВНЧС отличить от артроза.

Подход к диагностике

Диагностикой заболевания занимаются различные специалисты с учетом предполагаемой причины проблемы. Это может быть травматолог, хирург, терапевт, ревматолог, стоматолог и другие.

Основным методом постановки диагноза является рентген или КТ височно-нижнечелюстного сустава.

Признаками острого воспаления является расширение суставной щели, при хронических формах оценивают степень ее сужения в мм.

При диагностике ревматоидного артрита рассматривают данные анализов крови (увеличение СОЭ, ревматоидный фактор) и совокупность других признаков (множественное поражение мелких суставов, появление ревматоидных узелков, увеличение лимфоузлов и др.).

Диагностика специфических артритов основана на данных ПЦР (полимеразно-цепная реакция) и иммуноферментных анализов.

Комплексный подход к терапии

Лечение любой разновидности артрита височно-нижнечелюстного сустава начинается с придания ему неподвижного положения с помощью специальных повязок или пластинок на несколько дней.

При острых инфекционных артритах показаны следующие медикаменты:

  • антибиотики;
  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • внутрисуставные инъекции гормонов;
  • при выраженных болевых ощущениях назначают анальгетики;
  • хондропротекторы и витамины.

Гнойный процесс в суставе требует хирургического вмешательства и обеспечения дренирования гноя.

На этапах восстановления применяют различные виды физиопроцедур ( магнитолазеротерапия, парафинотерапия, электроволновая терапия и др.).

Ревматоидный артрит лечат нестероидными противовоспалительными средствами, гормонами, цитостатиками и противоревматическими препаратами.

Видео (кликните для воспроизведения).

Лечение специфических форм заболевания проводят антибиотиками с учетом чувствительности возбудителя.

Хронические формы болезни наблюдают и лечат с помощью физиотерапии, лечебной гимнастики и специального массажа.

Придают значение устранению стоматологической патологии и терапии хронических инфекций ротоглотки (тонзиллит, фарингит и др.).

Методы народной медицины

Лечение средствами народной медицины проводят в сочетании с традиционной медикаментозной терапией артрита ВНЧС.

Применяют согревающие компрессы, мази и настойки домашнего приготовления:

  1. Рецепт 1: Смешать 2-3 ст. л. сока черной редьки и добавить чайную ложку меда и 50 гр. водки. Полученную смесь втирать в область больного сустава несколько раз в день в течение недели.
  2. Рецепт 2: Втереть в сустав чайную ложку пихтового масла, при этом выполнять разрабатывающие движения в суставе для профилактики тугоподвижности.

Болезнь лучше не допускать и не запускать

Исход острого артрита благоприятный и заканчивается полным восстановлением функции сустава.

Хронические процессы нередко ведут к формированию анкилозов и контрактур, которые нарушают функциональные возможности нижней челюсти и доставляют пациенту много проблем. Решают их только хирургическим способом.

Профилактические мероприятия заключаются в терапии специфических инфекций, предупреждении ушибов и травм суставов и своевременном лечении хронических очагов инфекции.

Артрит челюстно лицевого сустава – это серьезная проблема, которая требует консультации специалиста и медикаментозного лечения.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Для предупреждения болезни следует внимательно относиться к своему здоровью, устранять специфические инфекции и не допускать травмирования сустава.

Методика исследования больных с дисфункцией внчс

Всем больным с жалобами на на­личие болевого синдрома с локали­зацией в области проекции ВНЧС и нарушением движения нижней че­люсти, чувством заложенности уха, «шумовыми явлениями» при движе­нии нижней челюсти необходимо проводить комплексное обследова­ние, включающее в себя клинический (в том числе рентгенологический), ла­бораторные, физиологические мето­ды обследования.

Клиническое исследование стро­ится по общепринятой методике и включает в себя выяснение жалоб, ис­тории заболевания, осмотр, пальпа­цию. Оно проводится по принципу скринингового исследования, позво­ляющего за короткое время выявить главный аспект патологии.

При выяснении жалоб:

Как пра­вило, выявляется основная причина, заставившая больного обратиться за медицинской помощью: болевой синдром и нарушение степени отк­рывания рта. Реже за медицинской помощью обращаются больные с «шумовыми» явлениями в области ВНЧС. При сборе анамнеза у боль­шинства больных с патологией ВНЧС удается обнаружить предрас­полагающие факторы, предшествую­щие появлению патологии в области ВНЧС. К таковым относятся: дли­тельное пребывание больного с отк­рытым ртом на приеме у врача-сто­матолога при лечении зубов, широ­кое открывание рта во время зевоты, откусывание грубой пищи, предше­ствующее протезирование, иногда осуществленное за несколько меся­цев до появления болевого синдро­ма, как правило, восстанавливающее «концевые» дефекты нижнего зубно­го ряда.

Клиническое обследование паци­ента

Начинают с осмотра, при кото­ром отмечается общая форма лица, особенно его средней и нижней зон. Изменение формы лица может указы­вать на наличие деформации, которая нередко является причиной развития изменений в сочленениях. При ос­мотре отмечаются изменения «мягких» тканей лица (припухлость, изме­нение цвета), которые могут иметь место при воспалительных процессах, травмах и т.д.

Читайте так же:  Менисцит правого коленного сустава

Особенным элементом исследо­вания является пальпация. Она должна проводиться не только в об­ласти суставов, но и во всех отделах лица: околоушных слюнных желез, местах выхода ветвей тройничного нерва, лимфатических узлах лица и шеи, жевательных мышцах как в со­стоянии покоя, так и при их напря­жении.

Пальпация ВНЧС проводится со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, а также со стороны на­ружных слуховых проходов. Обяза­тельно пальпируются обе головки ВНЧС одновременно, как в покое, так и при движении нижней челюсти. Это позволяет получить информацию о форме головок нижней челюсти синхронности и объеме их движения, определить свободу перемещения го­ловок как при открывании рта, так и при боковых смещениях нижней челюсти, а при наличии болевого синдрома определить локализацию болевых точек и связь боли с фазами движения нижней челюсти. При пальпации хорошо определяются «шумовые» явления в области ВНЧС. Они могут иметь характер крепита­ции, резкого щелчка в начале или в конце открывания рта, что также не­обходимо отметить.

Обязательна пальпация жеватель­ных мышц. Височная и собственно жевательные мышцы пальпируются со стороны кожных покровов. При пальпации отмечается наличие уплот­нений в мышечных пучках, болезнен­ных участков (миозит) и степень нап­ряжения мышц с обеих сторон. Очень важна пальпация латеральной крыло­видной мышцы, которая осуществляется со стороны полости рта с по­мощью указательного пальца правой или левой руки, введенных по пред­дверию полости рта до верхнего свода преддверия в задних его отделах. При открывании рта латеральная крыло­видная мышца натягивается и хорошо пальпируется в этот момент, позволяя выявить наличие болезненности и ее интенсивность. Проводится также пальпация мышц дна полости рта и грудино-ключично-сосковых мышц. Прощупываются также лимфоузлы челюстно-лицевой области.

Первым проявлением дисфунк­ции ВНЧС часто является

«щел­канье», которое больной ощущает при движениях нижней челюсти. Оно может существовать в течение нескольких месяцев и даже лет, не привлекая внимание пациента. Не­редко впоследствии к нему присое­диняется болевой синдром, после че­го «щелканье» прекращается. При сборе анамнеза необходимо выяс­нить возможность стрессовых состо­яний, предшествующих появлению болевого синдрома. Если больной за медицинской помощью обращается с указанными жалобами, обычно вы­ясняется, что лечение на предыду­щих этапах не давало эффекта или таковой был временным. Выяснения жалоб и сбор анамнеза заболевания не должны быть формальными, а должны способствовать созданию в последующем полной картины забо­левания, позволяющей иметь основу для проведения дифференцирован­ной диагностики, т.к. болевой синд­ром в области лица может иметь мес­то при различных заболеваниях. Нужно помнить, что сбор анамнеза важен точно так же, как и последую­щее детальное клиническое обследо­вание.

При осмотре полости рта особенно важна

Оценка характера прикуса, соот­ношения челюстей и окклюзионных плоскостей, наличие дефектных зуб­ных рядов, состояние пломб у ранее леченных зубов, состояние жеватель­ных поверхностей зубов. Отмечается цвет слизистой оболочки полости рта, состояние гингивального края десны, изменение цвета десны. При пальпа­ции альвеолярных отростков опреде­ляется наличие болезненных участков, особенно в области периапикальных тканей ранее леченных зубов.

Особое внимание необходимо уделить состоянию тканей в области третьих моляров как на верхней, так и нижней челюсти. Довольно часто эти зубы, находясь в состоянии прорезы­вания или имея неправильное поло­жение в зубной дуге, сами являются источником болевого синдрома. Для исключения периодонтитных болей используется перкуссия зубов. При осмотре полости рта отмечается также характер движения нижней челюсти (наличие девиации, объем открыва­ния рта).

Обязательным этапом клиничес­кого обследования является рентге­нологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов, а иногда и зубочелюстной системы.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов

В 1989 году Okeson и соавт. опубликовали статью, посвященную патологии височно-нижнечелюстного сустава у детей. Большин­ство описанных исследований проводилось с участием подростков, хотя несколько работ включали и детей 5—7 лет. Все симптомы бы­ли разделены на две группы. В первую группу входили симптомы, о которых сообщал сам ребенок или его родители, во вторую — те, которые обнаруживал врач во время обследо­вания.

Функция височно-нижнечелюстного суста­ва должна оцениваться при пальпации голо­вок обоих суставных отростков нижней челю­сти и при наблюдении за пациентом во время закрывания рта (стискивания зубов), в покое и в различных позициях нижней челюсти при открытом рте (рис. 1.7, А и Б). Необходимо обращать внимание на любые отклонения от нормы при движении сустава или нижней че­люсти. Также отмечают хруст и другие звуки, слышные или определяемые при пальпации сустава во время движения. Болезненность жевательных мышц тоже может свидетельствовать о дисфункции сустава. Такие отклоне­ния от нормы требуют дальнейшего исследо­вания и лечения. Okeson и др. пришли к за­ключению, что патологию височно-нижнечелюстных суставов у детей можно эффективно лечить консервативно при помощи физиоте­рапии (тепловые процедуры, массаж), несте­роидных противовоспалительных средств и окклюзионных аппаратов (накусочных плас­тинок).

Вопросы диагностики комплексной пато­логии височно-нижнечелюстного сустава вы­ходят за рамки данной книги. Соответствую­щая информация широко представлена в дру­гих источниках. Мы рекомендуем обратиться к книге Okeson «Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion».

Внеротовое обследование продолжают пальпацией шеи и поднижнечелюстной обла­сти пациента (рис. 1.7В и Г). Вновь подчерк­нем, что необходимо обращать внимание на любые отклонения от нормы, например на участки размягчения или уплотнения, и, в случае их обнаружения, направлять пациента к соответствующим специалистам.

Если ребенок уже умеет говорить, следует оценить его речь. Положение языка, губ и мышц, окружающих ротовую щель, во время разговора, глотания и в покое может дать вра­чу-стоматологу полезную диагностическую информацию.

Внутриротовое обследование пациента дет­ского возраста должно быть полным. Сущест­вует соблазн обращать внимание вначале на кариозные поражения. Безусловно, контро­лировать кариозный процесс очень важно, но врач должен в первую очередь оценить состо­яние мягких тканей полости рта и прикус. Ес­ли не сделать этого в начале осмотра, то, буду­чи увлеченным подсчетом кариозных пора­жений и планированием их лечения, врач мо­жет не заметить более серьезные отклонения в виде аномалии прикуса. Необходимо также обращать внимание на необычный запах изо рта пациента, количество и консистенцию слюны.

Читайте так же:  Удаление мочевой кислоты из суставов

Щеки, губы, дно полости рта, нёбо и десны также нужно тщательно осмотреть и пропальпировать (рис. 1.8). Полезным дополнением может служить использование программы ос­мотра и записи состояния пародонта (PSR- periodontal screening and recording program). Такая программа разработана для раннего вы­явления заболеваний пародонта и основана на простых пробах и минимальной докумен­тации. Martha Ann Keels рекомендует исполь­зование данной программы в следующих слу­чаях:

► у всех детей с постоянными зубами;

► при нефизиологической подвижности зубов;

► у всех детей, которым планируется ортодонтическое лечение (фаза I и II), для то-

го чтобы убедиться в том, что глубина пародонтальных карманов не превыша­ет 3 мм и нет кровоточащих участков;

► всем детям со слабым иммунитетом, т. к. риск развития заболеваний пародонта у таких детей повышен.

Более детальная оценка состояния паро­донта иногда показана даже у маленьких де-

тей. Заболевания пародонта у детей рассмот­рены в гл. 20.

Рис 1.7. Осмотр и пальпация височно-нижнечелюстного сустава (Аи Б) и пальпация шеи и поднижнечелюстной области (В и Г).

Следует также тщательно осмотреть язык и ротоглотку. Увеличенные миндалины, из ко­торых выделяется гнойный экссудат, могут быть первыми симптомами стрептококковой инфекции, ведущей к развитию ревматизма. При подозрении на стрептококковую инфек­цию необходимо немедленно направить больного к специалисту. В некоторых случаях будет полезнее для врача-специалиста и удоб­нее для стоматолога взять материал для посе­ва непосредственно в стоматологическом кресле для более ранней дифференциальной диагностики инфекции. Диагностика и лече­ние заболеваний мягких тканей полости рта рассматриваются на протяжении всей книги, особенно подробно это сделано в гл. 7, 8 и 20.

После тщательного обследования мягких тканей полости рта врач должен определить состояние прикуса пациента и обратить вни­мание на нарушения в строении челюстей и зубов. Зубной ряд, а следовательно, и окклю­зия могут претерпевать в детском и раннем подростковом возрасте значительные измене­ния. Этот динамический процесс развития происходит во всех трех плоскостях, и врач-стоматолог при периодическом осмотре смо­жет остановить или ослабить нежелательные изменения. Клиническое обследование обяза­тельно должно включать определение профи­ля лица пациента, его симметрии, соотноше­ний моляров, клыков и резцов, положения средней линии, соответствия длины зубных дуг количеству и размерам зубов. Более деталь­ная оценка и анализ показаны при выявлении значительных нарушений на критических ста­диях роста и развития зубов и челюстей. Ана­лиз диагностических моделей и цефалометрический анализ показаны на относительно ран­них стадиях развития при смешанном прикусе, а иногда и при молочном прикусе. Детально анализ развивающейся патологии и лечение аномалий прикуса рассмотрены в гл. 25—28.

И, наконец, необходимо тщательно обсле­довать зубы на кариес, а также наследствен­ные или приобретенные аномалии строения тканей зуба. Обязательно нужно подсчитать количество зубов, идентифицировать группо­вую принадлежность каждого зуба, для того чтобы исключить наличие сверхкомплектных зубов или отсутствие зубов. Обнаружение ка­риеса очень важно в любом возрасте, но осо­бенно это актуально у детей, т. к. у них кари­озный процесс развивается очень быстро. Определение кариозной активности и свое­временное устранение кариозных дефектов зубов предотвращают возникновение боли и распространение инфекции, а также влияют на формирование окклюзии.

Рис. 1.8. Осмотр и пальпация тканей щеки (А), губ (Б) и дна полости рта (В).

Если врач предпочитает проводить первич­ное обследование пациента до выполнения рентгенографии и профилактических проце­дур, то в дальнейшем для корреляции резуль­татов рентгенографии и решения других, из­начально спорных, вопросов необходимо бу­дет провести краткий повторный осмотр по­лости рта. Это особенно справедливо в том случае, если у пациента плохая гигиена поло­сти рта. Естественно, невозможно провести детальный осмотр и обследование зубов и мягких тканей полости рта до тех пор, пока зубы не будут очищены от зубного налета.

Во время клинического обследования зубов на кариес каждый зуб должен быть тщательно очищен и рассмотрен в отдельности под хоро­шим освещением. Обследование необходимо проводить в определенной последовательнос­ти. Например, врач может всегда начинать с правого верхнего квадранта, затем, осмотрев верхнюю челюсть, спуститься вниз в левый нижний квадрант и закончить обследование правым нижним квадрантом. Морфологичес­кие дефекты и недоразвитие эмали в естест­венных углублениях и фиссурах моляров лег­ко определяются на глаз или с помощью зон­да, после того как зуб тщательно очищен и высушен. Решение о том, закрывать дефект силантом или ставить пломбу, зависит от ак­тивности кариеса, принятия пациентом или его родителями полной программы профи­лактики стоматологических заболеваний (включая диету и контроль за личной гигие­ной полости рта) и от готовности пациента выполнять все назначения врача.

У пациентов с большим количеством кари­озных полостей и высокой кариозной актив­ностью большое значение имеет анализ харак­тера питания. Этот анализ выявляет этиологи­ческие факторы, а также помогает пациенту и его родителям понять причину возникнове­ния кариеса и мотивировать их к изменению своего поведения, что будет способствовать стабилизации кариозного процесса. Инфор­мация, предоставляемая пациенту и его роди­телям, должна содержать инструкции по кон­тролю над образованием зубного налета и соответствующие рекомендации по примене­нию фторидов. Предрасположенность к ка­риесу, сам кариозный процесс, определение кариозной активности, анализ диеты пациен­та, кариес-контроль рассмотрены в гл. 10. Процедуры по контролю над образованием зубного налета и соответствующие инструк­ции детально описаны в гл. 11.

Постановка окончательного диагноза зави­сит от проведения ряда процедур и требует тщательного, систематического и критичного клинического обследования. Любые отклоне­ния от нормы в размере, форме, цвете и структуре твердых тканей или консистенции мягких тканей полости рта должны подробно описываться. Сложность имеющейся у паци­ента патологии и причины последней должны быть четко разъяснены самому пациенту и его родителям — только в таком случае проведен­ное лечение будет успешным.

Во время первичного обследования паци­ента, а также в течение дальнейших посеще­ний врач и его ассистент не должны упустить признаки невнимательного и жестокого об­ращения с ребенком. Поскольку данная про­блема в настоящее время нарастает, а врач-стоматолог может играть важную роль в обна­ружении ее симптомов и признаков, данному вопросу посвящена гл. 2.

Читайте так же:  Плечевой сустав реферат

Обследование больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава

При опросе больных обращают внимание на такие жалобы, как затрудненное откусывание, неполное или длительное пережевывание пищи, невнятную речь, болевой синдром (характер, интенсивность и локализация болей), частоту, периодичность и продолжительность появления жалоб, звуковые феномены и тугоподвижность в ВНЧС, эстетические недостатки или асимметрию лица и др.

Изучая анамнез болезни, уточняют время начала заболевания, характер проявления первых клинических симптомов, в том числе боли и функциональных нарушений, а также признаки недоразвития нижней челюсти. Важно установить, когда больной впервые обратился с этими жалобами к врачу, какой был поставлен диагноз, какие обследования и лечение проводились по поводу патологии ВНЧС, отметить эффективность проведенного лечения.

При оценке общего состояния организма больного необходимо выявить степень соответствия физического, психического развития и возраста (роста и массы тела), особенности строения конечностей, грудной клетки и шеи, оценить телосложение, осанку (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, лордическая, кифотическая, сколиотическая), походку, аппетит, характеризовать ночной сон, возбудимость, наличие вторичных половых признаков и др., оценив общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Исследуя голову и лицо, отмечают гармонию строения (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметрию, тип (широкое, среднее, узкое) и форму (круглое, квадратное, ромбовидное, треугольное и др.) лица, а также взаимосвязь формы лица и челюстей, т. е. профиль (выпуклый, прямой, вогнутый) и состояние подбородочного отдела нижней челюсти (выступающий, скошенный, «птичье» лицо и др.).

Уточняют соотношение размеров верхней, средней и нижней трети лица, оценивают состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.).

Отмечают степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследуют лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.).

Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращают внимание на степень открывания рта, наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечают, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.).

Осматривая полость рта, оценивают состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечают наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность саггитальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму нёба (плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, нёбных миндалин, гигиены полости рта.

При углубленном обследовании состояние ВНЧС уточняют время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивают степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное (в мм), болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти.

Отмечают наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху).

При пальпации ВНЧС оценивают характер движения суставных головок (при введении пальцев в наружные слуховые проходы), а также при пальпации в области козелка уха, а также наличие болезненности.


Методика пальпации височно-нижнечелюстного сустава (а) и определения подвижности суставной головки (б)

При аускультации отмечают наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щелканье, трение суставных поверхностей и т. п.). В настоящее время для выявления звуковых феноменов (крепитация, щелканье, хруст и т. п.) при патологии суставов, в том числе височно-нижнечелюстного, используют метод аускультации с помощью фонендоскопа или стетоскопа.


Методика аускультации височно-нижнечелюстного сустава

С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области суставов используется электронный фонендоскоп-стетоскоп, в котором в качестве преобразователя использован пьезоэлектрический акселерометр — датчик ускорений.

При использовании электронного стетофонендоскопа представляется возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного фонендоскопа, при подключении его к телефону, магнитофону или компьютеру, возможна дистанционная передача информации, а также долговременная запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.


Фонограмма ВНЧС при его крепитации (а) и «щелкающем» суставе (б)

Фиксируют соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии при максимальном открывании рта (совпадает или смещен на 1,5—2 мм).

При необходимости осуществляют мандибулометрию (устанавливают размеры ветви, тела). При рентгенологическом обследовании проводят в обязательном порядке обычную рентгенографию (прямая и боковая проекции), а также используют укладки по Шюллеру или Подерсу в модификации Парна, ортопантомографию (в положении центральной окклюзии и при широком открывании рта), томографию суставов, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и др.

Желательно иметь фотографии лица (фас, профиль) или слайды до и в процессе проводимого лечения.

В специализированных лечебно-профилактических учреждениях применяют метод функциональной пневмоартротомографии ВНЧС, позволяющий судить о состоянии капсулы сустава и внутрисуставного диска, артроскопию и радиоизотопное исследование с помощью 99mТс, который накапливается в синовиальной оболочке.

Из лабораторных исследований используют клинический и биохимический анализы крови, иммунологические реакции (определение ревматоидного фактора, СРБ и др.), а также исследование синовиального выпота (цвет, прозрачность, вязкость, клеточный состав, наличие ревматоидного фактора, уровня комплемента, поиск кристаллов уратов и пирофосфата кальция), в том числе посев содержимого сустава.

Для исключения неврита слухового нерва больных направляют на аудиометрию.

В стоматологических клиниках обязательно изучение диагностических моделей, выявление контактов зубов, опережающих их смыкание (суперконтактов), определение жевательного давления (гнатодинамометрии), по возможности — проведение электромиографического исследования жевательных мышц.

Видео (кликните для воспроизведения).

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

Источники

Пальпация височно нижнечелюстного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here