Линия шумахера при патологии тазобедренного сустава

Переломы шейки бедренной кости

Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 1). Как правило, они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин — в два раза чаще, чем у мужчин.

Рис. 1. Схема переломов проксимальной части бедренной кости: 1 — головки (тип С); 2 — шейки (тип В); 3 — чрезвертельные (тип А); 4 — подвертельные; 5 — капсула сустава

Причины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).

Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи.

Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава и поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера—Нелатона, Ше-макера, треугольника Бриана.

Линия Розера—Нелатона (Roser—Nekton) соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. В норме при согнутом под углом 135° бедре большой вертел располагается на этой линии (рис. 2).

Рис. 2. Линия Розера—Нелатона в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б)

Линия Шемякера (Shoemaker) — в норме прямая, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, пересекает далее среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.

Рис. 3. Схема линии Шемакера в норме (АБ) и при переломах шейки бедренной кости (ВГ)

Треугольник Бриана (Bryant) — через большой вертел в краниальном направлении проводится горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты. Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника (рис. 4).

Рис. 4. Треугольник Бриана в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б), в — схема построения треугольника Бриана

При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

Лечение. Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного.

Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4—6 мес. и больше (рис. 5).

Рис. 5. Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой перелома шейки бедренной кости

Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости.

При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.

С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.

Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра.

От персонального ухода за пациентом во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быстро становятся неактивными, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями (рис. 6), что позволяет рано активизировать больных.

Рис. 6. Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости: а — спонгиозными канюлированными винтами; б — динамическим бедренным винтом со спонгиозным шурупом

Операцию производят под наркозом, проводниковой (рис. 7), местной или спинномозговой анестезией.

Рис. 7. Проводниковая анестезия нижней конечности (Пащук А. Ю., 1977): а, б — блокада седалищного нерва; в — блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов; г — блокада запирательного нерва; д — блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов; е — проводниковая анестезия в нижней трети голени

После закрытой репозиции производят остеосинтез тремя канюлированными шурупами или динамическим бедренным винтом. После операции во всех случаях нога должна быть прямой, но возможно легкое отведение, поддерживаемое шиной из мягкого формованного материала.

Лечебная физкультура. Во всех случаях немедленно начинают тренировку четырехглавой мышцы, пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах с поддержкой, дыхательную гимнастику (гериатрические больные).

Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5—7-го дня с использованием «ходунков» или костылей (табл. 1).

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после остеосинтеза шейки бедренной кости

Читайте так же:  Вторичный синовит коленного сустава

Омплексная оценка нарушения статико-динамической функции тазобедренного сустава

ндопротезирование тазобедренного сустава показано при повреждениях:

1. Медиальный перелом шейки бедренной кости у пациентов старше 60 лет.

2. Многооскольчатые переломы головки бедренной кости .

3. Ложный сустав шейки бедренной кости.

4. Застарелые переломо-вывихи тазобедренного сустава.

5. Посттравматические дефекты тазобедренного сустава и деформации области вертлужной впадины.

6. Неудачные исходы предыдущих операций на суставе.

ндопротезирование тазобедренного сустава показано при заболеваниях:

1. Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) II и III стадии (по классификации Косинской Н. С. (1963 г.).

2. Ревматоидный артрит II и III стадии.

3. Поражения сустава при других системных заболеваниях соединительной ткани (анкилозирующий спондилоартрит, СКВ и др.).

4. Асептический некроз головки бедренной кости III — IV стадии (по классификации Н. М. Михайловой, М. Н. Маловой.).

5. Первичные опухоли и изолированные метастазы в области тазобедренного сустава.

6. Дисплазия тазобедренного сустава,

7. Застарелый врожденный вывих у взрослых

8. Анкилоз тазобедренного сустава.

оказания для эндопротезирования суставов на цементе:

1. Выраженный остеопороз (порозная кость не в состоянии противостоять металлу и в этом случае цемент выполняет роль буфера).

2. Пожилой и старческий возраст (фиксация при помощи костного цемента позволяет сразу же вертикализировать больных с постели и давать полную
нагрузку на оперированную конечность).

3. Несоответствие формы и размеров костномозгового канала бедренной кости и бедренного компонента эндопротеза (чаще при диспластическом коксартрозе).

бсолютными противопоказаниями к операции эндопротезирования являются:

1. Заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации.

2. Наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи).

3. Психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

4. Активная или латентная инфекция в области тазобедренного сустава давностью менее 3-х месяцев.

5. Незрелость скелета.

6. Острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия).

тносительными противопоказаниями к операции эндопротезирования являются:

1. Ожирение III степени.

2. Онкологические заболевания.

3. Отсутствие убеждения у самого больного в необходимости эндопротезирования и не готовность его к плану послеоперационной реабилитации.

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ (из раздела Методы исследованиЯ и леЧениЯ в травматологии и ортопедии)

001. При дисплазии тазобедренного сустава на рентгенограмме выявляется все, кроме:

а) недоразвитие вертлужной впадины

б) скошенность крыши вертлужной впадины

в) вальгусная деформация проксимального конца бедренной кости

г) несоответствие размеров головки размерам вертлужной впадины

д) асептического некроза головки +

002. Нарушение подвижности в суставе принято характеризовать

а) как анкилоз; б) как контрактура

в) как ригидность; г) как патологическая подвижность

д) все правильно +

003. Отведение и приведение конечностей — это движения

а) в сагитальной плоскости

б) во фронтальной плоскости +

в) в аксиальной плоскости

г) внутреннее движение вокруг продольной оси

д) наружное движение вокруг продольной оси

004. Обычное рентгенологическое исследование дает возможность выявить всю перечисленную патологию, кроме

а) перелома или трещины кости

б) вывиха, подвывиха фрагментов сустава

в) костной опухоли

г) мягкотканной опухоли;

д) повреждения хрящевой ткани +

005. Ведущим симптомом дисплазии тазобедренного сустава в первые месяцы жизни ребенка является

а) укорочение конечности

б) асимметрия кожных складок

в) симптом «щелчка»

г) ограничение отведения бедер +

д) наружная ротация конечности

006. Основная задача консервативного лечения коксартроза состоит

а) в устранении контрактуры сустава

б) в увеличении объема движений

в) в снятии болевого синдрома +

г) в компенсации укорочения конечности

007. Линия Розер-Нелатона применяется при исследовании нормального тазобедренного сустава. Ее определяют все перечисленные образования, кроме:

а) точки верхней подвздошной кости;

б) точки седалищного бугра;

в) точки большого вертела при сгибании бедра под углом в 135°C,

которая располагается выше этой линии +;

г) точки большого вертела при сгибании бедра под углом в 135°C,

которая располагается на этой линии.

009. Линия Шумахера при патологии тазобедренного сустава

а) проходит через точку на вершине большого вертела;

б) проходит через точку на передней верхней ости подвздошной кости;

в) проходит ниже пупка, если линия соединяет точки А и Б +;

г) проходит через пупок или чуть выше его, если линия соединяет точки А и Б.

010. При патологии тазобедренного сустава линия лонного сочленения, соединяющая точку на вершине большого вертела с точкой на вершине лонного сочленения горизонтальной линией:

а) перпендикулярна к оси туловища;

б) не перпендикулярна к оси туловища +;

в) составляет с осью туловища угол более 70°C.

011. При исследовании нормального тазобедренного сустава определяют чрезвертельную линию.

При патологии ее определяют следующим образом:

а) определяют точки над вершинами обоих вертелов;

б) определяют точки над вершинами обоих вертелов остей таза;

в) соединяют горизонтальными линиями две пары этих точек;

г) получают параллельные прямые;

д) параллельных прямых не получается+.

015. Нарушение подвижности в суставе принято характеризовать:

б) как контрактуру;

в) как ригидность;

г) как патологическую подвижность;

д) все правильно+.

016. Отведение и приведение конечностей — это движения:

а) в сагиттальной плоскости;

б) во фронтальной плоскости+;

в) в аксиальной плоскости;

г) внутреннее движение вокруг продольной оси;

д) наружное движение вокруг продольной оси.

017. Разгибание и сгибание конечности — это движения:

а) в сагиттальной плоскости+;

б) во фронтальной плоскости;

в) в аксиальной плоскости;

г) внутреннее движение вокруг продольной оси;

д) наружное движение вокруг продольной оси.

019. В нормальном (здоровом) тазобедренном суставе не бывает движений:

а) сгибания — 130°;

Читайте так же:  Болезнь теннисиста в локтевом суставе лечение

б) ротации внутренней — 36°;

в) ротации наружной — 13°;

г) разгибания — 20°;

д) отведения — 70°+.

024. Рентгенографическое исследование дает возможность установить перечисленное, кроме:

а) наличия костных переломов и степени их консолидации;

б) характера смещения отломков;

в) изменения структуры костной ткани;

г) степени регенерации поврежденного хряща;

д) разрывов крупных сухожилий+;

е) наличия свободного газа и жидкости в полостях, мягкотканных опухолей.

025. При прочтении рентгенограммы нельзя определить:

а) форму оси конечности, строение кортикального и губчатого слоев;

б) форму и ширину, симметрию суставной щели;

в) форму и характер прикрепления мышц и степень их развития+;

Видео (кликните для воспроизведения).

г) состояние росткового слоя и ядер окостенения;

д) наличие кист, полостей, секвестров.

026. В ортопедии и травматологии получили распространение все перечисленные методы исследования, исключая:

в) контрастную рентгенографию;

г) магнитно-полюсную контрастную рентгенографию;

027. Для наложения стандартной гипсовой кокситной повязки

необходимо иметь гипсовые бинты в количестве:

028. Для наложения стандартной гипсовой кокситной повязки

необходимо иметь гипсовые бинты в количестве:

029. Обычное рентгенологическое исследование дает возможность выявить всю перечисленную патологию, кроме:

а) перелома или трещины кости;

б) вывиха, подвывиха фрагментов сустава;

в) костной опухоли;

г) мягкотканной опухоли;

д) повреждения хрящевой ткани+.

030. При чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на все перечисленное, за исключением:

а) плотности рентгенологического рисунка кости (остеопороз, остеосклероз);

б) нарушения кортикального и последующего слоев кости;

в) состояния окружающих кость тканей;

г) изменения оси, формы костного органа;

д) степени плотности (засветки) полей рентгенограммы вне исследуемого органа+.

031. Основное лечение в диагностике медиального перелома шейки бедра

имеет укладка при рентгенограмме:

б) боковая (профильная);

г) с ротацией бедра;

д) правильно а) и в)+.

032. Чаще всего с применением пневмографии исследуется:

а) плечевой сустав;

б) локтевой сустав;

в) коленный сустав;+

г) тазобедренный сустав;

д) голеностопный сустав.

033. Преимущества УЗИ состоят в перечисленном, исключая:

а) простоту метода исследования;

б) возможность одновременного сравнения данных исследования

в) безопасность многочисленных исследований для больного;

г) безопасность многочисленных исследований для врача+;

д) дешевизну исследования.

Литература

1. Травматология и ортопедия: учеб. / Г. П. Котельников, С. П. Миронов, В. Ф. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 400 с.

2. Ортопедия: нац. рук. / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова; АСМОК, Рос. ассоциация ортопедов и травматологов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 832 с.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 1475 . Нарушение авторских прав

Всполмогательные линии и геометрические фигуры в травматологии

Определению правильных взаимоотношений костных выступов, выявляемых на теле больного при пальпации , помогают различные вспомогательные линии и геометрические фигуры.

Линия Розера-Нелатона

Линия Розера-Нелатона соединяет седалищный бугор с передневерхней остью; служит для выявления патологии в области тазобедренного сустава и шейки бедренной кости. В норме при сгибании ноги в тазобедренном суставе до угла 130—140 градусов — вершина большого вертела находится на той линии, а при наличии патологии (перелом шейки бедренной кости, вывих в тазобедренном суставе и др.) — выше или ниже ее.

Линия Потера

Если полностью разогнуть руку в локтевом суставе, то упомянутые костные образования образуют ровную линию — линию Потера.

IV курс

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

«____» ______________ 2009 года

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.

Авторы: заведующий кафедрой, профессор,

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук

кандидат медицинских наук

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

Линия Шемакера

Линия Шемакера, соединяя вершину большого вертела с передней верхней остью, в норме проходит над пупком. При смещении большого вертела в краниальном направлении (при переломе шейки бедра, уменьшении шеечно-диафизарного угла при различных заболеваниях этой области и др.) эта линия проходит под пупком.

Линия надмышелков Маркса

В норме линия, соединяющая оба надмыщелка, перпендикулярна к продольной оси плечевой кости.

Треугольник Гютера и линия Маркса нарушаются при переломах со смещением мыщелков и надмыщелков плечевой кости, переломах локтевого отростка, вывихах предплечья и т.д.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Экстренная медицина

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей. В вертельной области надкостница хорошо выражена.

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава.

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

а) артерии круглой связки (у пожилых эта артерия, как правило, об л итерирована);
б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы; часть этих сосудов проходит под синови­альной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую;
в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области.

Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.

4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожилых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Читайте так же:  Лечение суставов вакуумными банками отзывы

Рис. 199. Схема переломов прокси­мального отдела бедра. а — зона капитальных переломов; б — зона субкапитальных переломов; в — зона транс-цервикальных переломов; г — зона базальных переломов; д — зона вертельных переломов

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным. По тому, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), субкапитальные (у осно­вания головки) и трансцервикальные (чресшеечные) медиальные переломы (рис. 199). Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отломка страдает по-разному. Так, при капи­тальном и субкапитальном переломе головка, как правило, нахо­дится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют:

1) вальгусный, или абдукционный, перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные;

2) варусный, или аддукци-онный, перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные (рис. 200).

Рис. 200. Медиальный перелом шейки бедра. а — нормальный шеечно-диафизарный угол; б — варусный, невколоченный перелом; в — вальгусный вколоченный перелом.

Если плоскость перелома прохо­дит дистальнее прикрепления ка­псулы сустава к шейке бедра, пере­лом называется латеральным, или вертельным. Латераль­ный, или вертельный, перелом мо­жет быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит у ос­нования шейки вблизи межвертель­ной линии, или чрезвертельным, т. е. проходящим в области верте­лов (см. рис. 199). Чрез вертельные переломы часто бывают оскольча-тыми и сопровождаются отрывом малого вертела. Эти переломы мо­гут быть вколоченными или невко-лоченными. Как медиальные, так и вертельные переломы чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Клиника. Боль при переломах шейки бедра локализуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком, и обычно кровь пропитывает кожу только через несколько дней после травмы.

Наружная ротация ноги выявляется по положению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующего наружной ротации стопы (рис. 201).

Рис. 201. Положение наружной ротации при переломах проксимального отдела бедра.

Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Абсолютная длина конечности не меняется. Относительное укорочение конечности в пределах 2—4 см отмечается при переломах с варусной деформацией.

При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (симптом Гирголава).

Симптом «прилипшей пятки». Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера — Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью).

При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передне-верхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка (рис. 202).

Рис. 202. Прохождение линии Шумахера. а — в норме; 6 — при переломах проксимального отдела бедра.

При вколоченных переломах большинство описанных симптомов могут быть выражены нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока не наступает расколачивания перелома. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадирует в коленный сустав.

Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра требует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекции. При необходимости для определе­ния вколоченности перелома делают дополнительные рентгенограм­мы с максимальным отведением и приведением бедра.

Для получения переднезадней рентгенограммы больного укладывают на спину. Под область сустава подкладывают кассету. Рентгеновский луч направляют сверху на бедренную артерию на 2—4 см ниже пупартовой связки. Для получения боковой рен­тгенограммы кассету сильно вдавливают в мягкие ткани над крылом подвздошной ко­сти под углом 70° к поверхности тела (параллельно шейке бедра), центральный пучок рентгеновских лучей направляют на внутреннюю поверхность бедра перпендикулярно установпенной кассете.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Травматология и ортопедия

Треугольник Гютера

Треугольник Гютера. Образуется при сгибании руки в локтевом суставе тремя костными выступами: надмыщелками плечевой кости и наиболее выстоящей частью локтевого отростка. В норме этот треугольник равнобедренный, а его вершина — локтевой отросток.

Треугольник Бриана

Треугольник Бриана. Если продлить проведенную через большой вертел продольную ось разогнутого до 180 градусов бедра в краниальном направлении и на это продолжение опустить перпендикуляр из передней ости, то, соединяя три точки (место пересечения перпендикуляра, переднюю верхнюю ость и вершину большого вертела), получают равнобедренный прямоугольный треугольник с вершиной, лежащей в точке пересечения перпендикуляра с продолжением оси бедренной кости. Если большой вертел в результате какой-либо патологии (врожденный вывих бедра, травматический вывих и др.) смещается, нарушается равнобедренность этого треугольника.

Занятие №8. «Повреждения бедра и тазобедренного сустава».

Познакомить студентов с классификацией повреждений бедра и тазобедренного сустава, научить студентов клиническому и рентгенологическому обследованию больных с травмой бедра и тазобедренного сустава, уметь оказывать при повреждениях первую врачебную помощь.

Читайте так же:  Мази при растяжении связок плечевого сустава

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

механизм травмы бедра и тазобедренного сустава.

классификацию повреждений бедра и тазобедренного сустава.

клинические симптомы повреждений бедра и тазобедренного сустава.

рентгенологическую семиотику этих повреждений.

методы лечения повреждений бедра и тазобедренного сустава.

принципы оказания первой врачебной помощи при повреждениях бедра и тазобедренного сустава.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с повреждениями бедра и тазобедренного сустава.

провести клиническое обследование больных с различными повреждениями бедра и тазобедренного сустава.

интерпретировать рентгенологические данные.

сформулировать диагноз повреждений бедра и тазобедренного сустава.

оказать первую врачебную помощь больным с повреждением бедра и тазобедренного сустава.

Содержание занятия: Травматические вывихи бедра.

Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся:

полное соответствие суставных поверхностей;

прочные связки, укрепляющие капсулу сустава;

мощный мышечный слой, окружающий сустав;

большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях.

В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Травматические вывихи бедра (рис. 67) подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра:

задневерхний или подвздошный;

задненижний или седалищный;

передневерхний или надлонный;

передненижний или запирательный.

Наиболее часто среди всех вывихов бедра встречается подвздошный (до 85%).

Механизм возникновения. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних — отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии (рис. 68), соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана (рис. 69), линия Шумахера проходит ниже пупка (рис. 70).

Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного — лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 — 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli.

Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины.

Читайте так же:  Хондропротекторы для суставов названия препаратов

Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону.

Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины.

Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.

Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 — 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 — 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными.

Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 — 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.

Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.

1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.

Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.

Видео (кликните для воспроизведения).

Фронтальный срез женского таза, Т1-взвешенное изображение (магнитно-резонансная томография):
1 — внутренняя подвздошная артерия; 2 — тело матки; 3 — яичник;
4 — тело позвонка; 5 — большая поясничная мышца; 6 — маточная груба; 7 — вертлужная впадина;
8- головка бедренной кости; 9 — большой вертел бедренной кости; 10 — прямая кишка; 11 — седалищная кость.

Источники

Линия шумахера при патологии тазобедренного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here