Акромиальный разрыв сустава

Акромиальный разрыв сустава

Если принято решение о хирургическом методе реконструкции акромиально-ключичного сустава (АКС), мы применяем систему TightRope (Arthrex, Inc., Naples, FL) или GraftRope (Arthrex, Inc., Naples, FL). Новейшим усовершенствованием является имплантат, названный DogBone (Arthrex, Inc., Naples, FL), который позволяет выполнять реконструкцию акромиально-ключичного сустава (АКС) с формированием костных каналов намного меньшего диаметра, что уменьшает риск перелома клювовидного отростка или ключицы.

Применение фиксаторов Dog Bone и TightRope показано при свежих разрывах акромиально-ключичного сустава (давность травмы менее шести недель), когда клювовидно-ключичные связки могут срастись. Фиксатор TightRope состоит из удлиненной петли из нити FiberWire №5, фиксированной к продолговатой пуговице для клювовидного отростка и круглой — для ключицы.

Фиксатор TightRope (Arthrex, Inc., Naples, FL) используется для реконструкции острых разрывов акромиально-ключичного сустава (АКС).
Удлиненная пуговица (справа) будет расположена на нижней поверхности клювовидного отростка, а круглая — на верхней поверхности ключицы.
Пуговицы соединены нитью FiberWire №5.

Клювовидная пуговица проводится антеградно через каналы диаметром 4,0 мм в ключице и клювовидном отростке. В отличие от этого имплантата конструкция Dog Bone состоит из двух петель ленты FiberTape, которые проводятся ретроградно через костные каналы диаметром 3 мм, а затем фиксируются к имплантату Dog Bone на клювовидном отростке и такому же имплантату на ключице. Таким образом, собственно Dog Bone ни на одном из этапов операции не проводится через костные каналы.

Мы предполагаем, что диаметр костного канала смогут уменьшить еще больше в ближайшем будущем, когда разработают канюлированные сверла меньшего диаметра.

При хронических разрывах акромиально-ключичного сустава, возникших более шести недель назад, мы предпочитаем использовать GraftRope. Этот имплантат подобен фиксатору TightRope, но больше по размеру и позволяет использовать сухожильный трансплантат (алло- или ауто-), который фиксируется между нитями конструкции. Он необходим в хронических случаях, когда нельзя надеяться на приживление собственных клювовидно-ключичных связок.

По сути фиксатор GraftRope (Arthrex, Inc., Naples, FL) близок конструкции Tight Rope (Arthrex, Inc., Naples, FL), но позволяет использовать трансплантат, необходимый при хроническом разрыве АКС.
Алло- или аутотрансплантат складывается вдвое и фиксируется к пуговице клювовидного отростка. Через отверстие круглой ключичной пуговицы (сверху) проходят концы трансплантата.

Так как для установки трансплантата требуются костные каналы большего диаметра, для рассверливания применяется канюлированное сверло диаметром 6 мм, а не 4 мм, как при использовании TightRope. Остается упомянуть еще одно отличие системы GraftRope—пуговица на ключице большего диаметра с отверстием, вмещающим трансплантат и интерферентный винт. Для уменьшения болевых ощущений в области забора сухожилия мы обычно применяем аллотрансплантат.

Однако у пациентов, предпочитающих использование аутотрансплантата, мы применяем сухожилие лучевого сгибателя кисти или одно из сухожилий подколенных сгибателей со стороны повреждения.

Новые артроскопические методики значительно увеличили прочность реконструкции акромиально-ключичного сустава. В то время как нативные клювовидно-ключичные связки имеют прочность на разрыв 725 Н, а процедура по Weaver-Dunn обеспечивает прочность до 145 Н, свойства новых конструкций позволяют достичь значительно большей устойчивости. В частности, TightRope разрывается при нагрузке 763 Н, GraftRope — 640 Н, а конструкция Dog Bone обладает почти в два раза большей прочностью, чем любая другая — разрывается при нагрузке 1384 Н.

Интересно, что механизмом разрушения конструкции при использовании TightRope и GraftRope служил перелом кости (клювовидного отростка), а при использовании Doge Bone — разрыв лигатур. Такое различие связано с формированием костных каналов меньшего диаметра при установке конструкции Dog Bone. Учитывая обобщенные прочностные показатели, а также миниинвазивность указанных процедур, мы в настоящее время выполняем реконструкцию АКС, используя эти фиксаторы.

График прочности реконструкции клювовидно-ключичных связок при использовании различных конструкций. Схематичное изображение реконструкции АКС с применением фиксатора Dog Bone.
А. При помощи направителя Constant Guide через ключицу и клювовидный отросток проводится канюлированное сверло.
Б. Сверху вниз через сверло проводится нитиноловый проводник и выводится в передний рабочий порт.
В. Две ленты FiberTape заряжаются в пуговицу Dog Bone.
Г. Концы лент продеваются в петлю направителя и вытягиваются кверху (стрелка) через костные каналы.
Д. Фиксатор Dog Bone располагается под основанием клювовидного отростка, при этом черная линия пуговицы перпендикулярна кости.
Е. Второй фиксатор Dog Bone надевается на концы лент, выходящие из костного канала ключицы. Затем выполняется репозиция ключицы, и концы лент завязываются в узлы для завершения реконструкции.

Операция при разрыве акромиально-ключичного сочленения

Разрыв акромиально ключичного сочленения — достаточно распространенная травма. Данная часть опорно-двигательного аппарата состоит из 2 костей, соединенных друг с другом суставной сумкой и связками. Сустав обладает некоторой подвижностью, что позволяет совершать подъемы рук. Костные поверхности защищены хрящом. Он имеет скользкую поверхность, что снижает силу трения при движении. Эластичная консистенция придает ему функции амортизатора, смягчающего нагрузки на плечевой сустав. Акромиально-ключичное сочленение считается малоподвижным.

Причины возникновения травм

Полный разрыв связок случается при падениях с мотоцикла или велосипеда. Лопатка вместе с предплечьем отделяется от ключицы, которая теряет связь с акромионом. Если травма ограничивается растяжением акромиально-ключичных связок, происходит подвывих сустава. При повреждении ключично-клювовидных тканей диагностируется полный вывих. Напряжение трапециевидной мышцы способствует смещению ключицы вверх, лопатка и остальные части сустава сдвигаются вниз.

Читайте так же:  Соли в суставах причины лечение

Терапевтические мероприятия

Частичный разрыв связок допускает применение консервативных методик. Лечение направлено на устранение отечности и болевых ощущений. Сустав иммобилизируют, пациенту назначают обезболивающие и противовоспалительные средства.

Любые нагрузки на поврежденную область запрещены в течение нескольких недель.

После того как симптомы травмы станут менее выраженными, применяется физиотерапия и лечебная физкультура. Выполнение специальных упражнений способствует восстановлению подвижности АКС, повышению тонуса мышц плечевого пояса. При занятии спортом в дальнейшем рекомендуется использовать защитные накладки.

Полный разрыв АКС является показанием к хирургическому вмешательству. Операция может выполняться несколькими способами, наиболее распространенным среди которых считается фиксация специальными приспособлениями. Металлические пластины закрепляют акромиально-ключичный сустав, что может способствовать снижению амплитуды движения. Подобное оперативное лечение при правильном подборе фиксирующих устройств оказывается эффективным при полном вывихе ключицы.

Система minar подразумевает выполнение реконструкции сустава через небольшие разрезы. Целостность мягких тканей в таком случае не нарушается, что снижает риск возникновения артроза. Операция МИНАР позволяет добиться надежной фиксации и быстрого восстановления функций АКС. Она направлена на устранение вывиха и сближение оторванных частей связок.

При разрыве связок ключицы в течение 2 месяцев после операции происходит заживление поврежденных связок, кость принимает правильное по отношению к акромиону положение. Во время операции в костях делаются каналы, через которые протягивается прочная нить. С помощью специальных пуговиц лопатку скрепляют с ключицей. Нити временно выполняют функции связок, препятствуя вывиху до тех пор, пока собственные ткани не восстановятся.

Операция проводится под рентгенологическим контролем, что позволяет правильно установить имплант. Для фиксации могут использоваться как 2, так и 3 пуговицы, что делает конструкцию более надежной. Это особенно важно при устранении последствий травмы у спортсменов и пациентов, имеющих лишний вес. После операции накладывается косыночная повязка, обездвиживающая поврежденные связки. Косметические швы снимают через 2 недели. Пуговицы и нити удалять необязательно.

Для восстановления связок АКС при застарелых травмах используется аутотрансплантат. Реконструктивная операция отличается повышенной сложностью. Однако в некоторых случаях она является единственным способом восстановления функций сочленения. Ткани для трансплантации получают из бедра или предплечья. В некоторых случаях устанавливаются искусственные импланты из лавсановой ленты. Свободные концы трансплантата протягивают через ключицу и клювовидный отросток, возвращая частям сустава нормальное положение. Ленту натягивают и закрепляют на костях винтами или пуговицами.

Таким способом можно лечить полные разрывы акромиально-ключичного сочленения и предотвращать повторное возникновение травм. Со временем имплант врастает в кости и начинает выполнять функции разорванных связок. Риск развития осложнений после таких операций оценивается как минимальный.

Строение сустава

Акромиально-ключичное сочленение образовывается двумя суставными поверхностями костей руки: лопатки и ключицы. Также оно дополняется хрящом – это суставной диск. Особенности этого сустава подразумевают разделение капсулы диском на две полости. Также он принимает участие в процессе питания тканей и амортизирует движения.

Это акромиально-ключичное соединение отличается определенным расположением суставных поверхностей относительно друг друга, которое обеспечивает движения в большом объеме по нескольким осям. Но анатомия сустава также включает множество мощных связок, которые ограничивают эти движения до минимума. Благодаря такому строению сустав может хорошо выполнять опорную функцию, поддерживая подвижность руки в плечевом поясе.

Суставные поверхности выстланы гиалиновой хрящевой тканью и по краям прикрепляют сильные связки:

  • акромиально-ключичная (отвечает за фиксацию плечевого конца ключицы и акромиона лопатки);
  • клювовидная связка (фиксирует клювовидный отросток лопатки у плечевого конца ключицы).

Между клювовидной и акромиальной связками есть место, заполненное клетчаткой. Она представляет собой особую жировую ткань, которая выполняет роль дополнительного амортизатора. Также через нее проходят сосуды, которые обеспечивают питание всем тканям.

Лопатка – это кость плоской формы, которая не очень прочна, но может нести большую нагрузку за счет двух суставов, в состав которых она входит. Ее прочность увеличивают связки:

  • клювовидно-аромиальная (удерживает между собой акромиальный и клювовидный отростки);
  • верхняя поперечная (образует отверстие через которое проходит надлопаточный нерв);
  • нижняя поперечная (соединяет акромион и капсулу плечевого сустава).

Стадии и симптомы заболевания

Артроз акромиально-ключичного сочленения развивается постепенно. Врачи выделяют три стадии развития воспалительного процесса:

  1. Не имеет ярко выраженных симптомов, поэтому диагностируется очень редко. Для этого периода характерны небольшие болевые ощущения при пальпации ключицы, а также при некоторых движениях плечом или рукой. Очень редко можно почувствовать дискомфорт в шее или позвоночнике.
  2. Возникает ноющая боль в плече, которая приводит к ограничению подвижности. Человеку будет больно переодеваться, скрещивать руки на груди, отвести их за спину или голову. Обычно сустав издает характерных хруст при движении.
  3. Боли приобретают постоянный характер. Кость деформируется, что приводит к обездвиживанию конечности. При пальпации чувствуются выступы и наросты.

Из общих характерных симптомов можно выделить:

  • скованность в движении плеча;
  • боли в области плеча или ключицы;
  • отечность;
  • пощелкивание или хруст в суставе;
  • быструю утомляемость.

Сухожилие работающей подлопаточной мышцы, которое активно работает при движении, воспаляется и приводит к развитию дегенеративного процесса. Если акромиально-ключичный сустав начинает болеть, важно как можно быстрее обратиться за помощью к врачу.

Читайте так же:  Травмы суставов у спортсменов

Диагностика

Акромиальное сочленение расположено таким образом, что патологии в нем будут заметны не сразу. При проявлении симптомов важно обратиться к врачу, чтобы точно определить артроз или остеоартроз сочленения.

Для этого обязательно нужно сделать анализ крови, а также рентгеновский снимок. На нем будут видны уменьшения суставной щели и появление остеофитов. Для установления точного диагноза могут понадобиться МРТ или УЗИ, особенно, если речь идет о хирургическом лечении.

Методы лечения

Лечение артроза акромиально-ключичного сочленения подразумевает целый комплекс мер. В зависимости от тяжести недуга оно может иметь мягкий или агрессивный характер.

Лечение артроза акромиально-ключичного сустава на первой стадии, как правило, ограничивается приемом хондропротекторов. Они пьются на протяжении длительного срока и направлены на восстановление суставного хряща.

Воспалительный процесс в суставе на второй или третьей стадии подразумевает более серьезные меры. Чтобы связки лопатки могли работать безболезненно, назначают анальгетики, а также ряд процедур и, возможно, хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение

Повреждение мышцы или связок сустава приводит к необходимости приема ряда медикаментов. Препараты снимают отек и боли в суставе. Из наиболее популярных можно назвать ибупрофен, вольтарен, диклофенак и другие. Также это могут быть глюкокортикостероиды, например, диспоран или кеналог. Чтобы восстановить поврежденные ткани, принимают хондропротекторы (Артра, Терафлекс). Если у человека сильные спазмы, их снимают с помощью миорелаксантов.

Физиопроцедуры

Артроз акромиально-ключичного сустава — серьезная патология. Физиолечение при артрозе сустава обеспечивает отличные результаты, поэтому активно применяется при второй и третьей стадии заболевания. К таким процедурам можно отнести следующие:

  • синусоидально-модулированные токи (используются, если нет воспаления, но есть боль);
  • ультравысокочастотная терапия (улучшает проводимость тканей, что помогает препаратам эффективнее на них воздействовать);
  • инфракрасное облучение;
  • иглоукалывание (повышает тонус сосудов и мышц, активизирует кровоток и нормализует обменные процессы);
  • гирудотерапия (повышает иммунитет, нормализует обмен веществ, повышает эластичность тканей);
  • апитерапия.

Массаж и ЛФК

Движения в суставе помогает восстановить массаж. Он хорошо снимает боль и помогает нормализовать ток лимфы. Также массаж способствует тому, чтобы акромиальная суставная поверхность и остальные ткани получали полноценное питание и кислород. Массаж эффективен для предупреждения развития тугоподвижности в руках и плечах.

Специальные упражнения, лечебная гимнастика назначаются для восстановления работы поврежденного сустава. Врач должен составить правильную программу, которая будет наиболее эффективна для конкретного пациента. Выполнять эти упражнения следует от месяца до года, в зависимости от степени травмы.

Хирургическое вмешательство

При третьей стадии, после проведения вышеуказанных мер и их недостаточной эффективности для спасения элементов сочленения назначается операция. Чтобы восстановить суставные поверхности, могут использоваться методы эндопротезирования или артропластики.

Народные средства

Поврежденные связки ключицы и другие травмы можно вылечить и народными методами. Их не рекомендуют использовать как единственное средство, но они могут быть эффективным дополнением к основной терапии.

Лечение народными средствами включает:

  • Компрессы из хрена. Корень растения нужно измельчить на терке и завернуть в марлю. Сверток нужно положить в воду и довести до кипения. Затем завернуть его в холщовую ткань и положить на больное место на 30-60 минут. Курс длится две недели.
  • Примочки с йодом. Для них нужно смешать йод 5%, цветочный мед, глицерин, нашатырь и медицинскую желчь. Все компоненты нужно смешать и оставить на 10 дней в темном месте при низкой температуре. Затем смесь взбалтывают и нагревают на водяной бане. Примочки нужно делать на ночь каждый день.
  • Компрессы из капусты. Обычную капусту нужно размять и измельчить на мясорубке. В кашице вымочить шерстяную ткань и приложить на больной сустав.

Лечение

Неполные вывихи акромиально-ключичного сустава, как правило, лечатся консервативно. Верхняя конечность помещается на косынку, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10–15 мл 1–2% раствора новокаина, продолжительной иммобилизации не требуется. Через 2–3 дня назначаются ЛФК, физиотерапевтическое лечение.

Полные вывихи акромиального конца ключицы лечатся хирургическим путем. Оперативное лечение с использованием современных способов прочной фиксации позволяет отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать восстановительное лечение и значительно сократить сроки нетрудоспособности.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Повреждения ключично-акромиального сочленения (сустава). Вывих КАС.

Повреждения акромиально-ключичного сустава являются частыми повреждениями в практике ортопеда. Современная литература подтверждает эффективность консервативного лечения при легких повреждениях. Однако при значительных смещениях, для восстановления кинематики (двигательной функции) плеча рекомендовано хирургическое вмешательство.

Видео (кликните для воспроизведения).

Большинство исследований акцентированы на использовании сверхпрочных синтетических материалов в комбинации с биологическими трансплантатами.

Клиническое обследование

Как и при любом остром повреждении, при подозрении на повреждение ключично-акромиального сустава врачу необходимо тщательно расспросить и осмотреть пациента, что поможет определить возможности и время лечения, возможные последствия.

Боль в области надплечья характерна для неполных повреждений акромиально-ключичного сустава. Усиление болей при пальпации и при выполнении провоцирующих тестов свидетельствует о локальном повреждении сустава. Снижение интенсивности болей в ответ на инъекцию местного анестетика подтверждает диагноз.

При полных разрывах почти всегда определяется болезненность, отёк и деформация в области сустава.

Читайте так же:  Боль в суставах кистей рук

Диагностика

Для первичной оценки повреждений плечевого сустава достаточно выполнения рентгенографии в трёх стандартных проекциях: передне-задней, лопаточной, аксиллярной.

Проекция Занка (излучатель в передне-задней проекции, отклонён на 10-15°) позволяет определить любые смещения ключицы. Двусторонние рентгенограммы в данной проекции позволяют проводить сравнение с противоположным суставом. Увеличение расстояния между верхним краем клювовидного отростка и нижним краем ключицы на 25-30% (в норме оно составляет 1,1-1,3 см) в сравнении со здоровой стороной расценивается как диагностический признак полного разрыва клювовидно-ключичной связки.

Классификация повреждений акромиально-ключичного сочленения.

Большинство повреждений данного сочленения являются результатом приложения к акромиальному отростку силы, направленной снизу при приведённой руке. Такое движение смещает весь плечевой пояс вниз. В результате чего либо ломается ключица, либо повреждается комплекс акромиально-ключичных связок.

Рассмотрим классификацию по Роквуду, которая начинается с минимальных повреждений акромиально-ключичного сустава.

  • 1 тип – растяжение капсулы сустава и окружающих связок без смещения.
  • 2 тип – разрыв капсулы сустава и окружающих связок с незначительным смещением ключицы вверх, обычно менее 50%.
  • 3 тип – разрыв комплекса акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок приводит к смещению ключицы относительно лопатки на 100%.
  • 4 тип – ключица смещается назад через трапециевидную мышцу.
  • 5 тип – полный отрыв ключицы от лопатки со смещением до 300%. Такое смещение возникает по причине разрыва дельтовидно-трапециевидной фасции.
  • 6 тип – смещение ключицы вниз и ущемление её между клювовидным и акромиальным отростками лопатки. Этот тип встречается крайне редко.

Лечение

При легких повреждениях типов 1 и 2 консервативная тактика является основной. Применение поддерживающей повязки, обеспечивающей удобное положение, сменяющейся отменой ограничений и симптоматическим лечением болевого синдрома приводит к отличным результатам. Использование кортикостероидов и анестетиков может ускорить выздоровление.

Лечебная тактика при повреждениях типов 4, 5, 6 напротив, почти всегда сводится к хирургическому вмешательству.

Тактика при повреждениях типа 3 неоднозначная. По общему мнению, данное повреждение следует сначала лечить консервативно, а в случае неэффективности и сохранения патологических проявлений в течении трёх месяцев, прибегать к хирургическому вмешательству.

На данный момент применяется 2 типа операций – открытые и артроскопические. При открытых операциях с большим доступом применяются крючковидные пластины (см. фото 1), или конструкции, которые устанавливаются из малоинвазивного доступа (см. фото 2.3.4).

Акромиально-ключичный сустав: травмы и методы лечения

Акромиально-ключичный сустав – одно из сочленений, которое образовывают лопатка и ключица. Он расположен в плечевом поясе руки. Благодаря особенностям строения акромиально-ключичного сустава он имеет важную роль в жизни человека. Это сочленение не выполняет много функций, но расположено так, что развитие любых патологий приводит к неприятным последствиям. Главная функция этого сустава – опорная. Он позволяет руке удерживаться в плечевом поясе и выполнять ряд движений.

Акромиально-ключичный сустав может подвергнуться большому количеству травм и заболеваний: надрыв или разрыв связок, вывихи, артроз, остеоартроз и другие. Такие повреждения и патологии опасны для здоровья и нормальной жизнедеятельности человека.

Восстановительный период

После операции любые нагрузки на сустав следует исключать. Повязку носят до снятия швов. Программа реабилитации включает прохождение физиотерапевтических процедур, способствующих снятию боли и отечности. Наиболее эффективными считаются:

  • лазерное воздействие;
  • магнитное воздействие.
  • легкий массаж устраняет мышечное напряжение.

Движения поврежденной конечностью начинают совершать не ранее чем через месяц после хирургического вмешательства.

Упражнения должны выполняться под контролем опытного инструктора. В первые дни осуществляют пассивные действия, постепенно нагрузки на пораженную область повышают. Через 2 месяца реабилитационная гимнастика, направленная на укрепление мышечного каркаса, начинает выполняться регулярно. Травмы плеча при правильном лечении имеют благоприятный прогноз. Большинство пациентов отмечают возвращение подвижности АКС и быстрое заживление мягких тканей.

Акромиальный разрыв сустава

Разрывы акромиально-ключичного сустава (АКС) возникают довольно часто и классифицируются на шесть подтипов. При повреждениях I и II степени показано консервативное лечение, улучшение обычно наступает со временем после модификации физических нагрузок. В отличие от них повреждения IV-VI степени плохо поддаются консервативному лечению, поэтому, как правило, применяется хирургическое вмешательство.

Тактика лечения при повреждениях акромиально-ключичного сустава (АКС) III степени остается спорным вопросом.

Согласно некоторым исследованиям результаты консервативного лечения повреждений акромиально-ключичного сустава (АКС) III степени сравнимы или даже превосходят результаты хирургического. Однако эти исследования, выполненные достаточно давно, содержат в себе некоторые недостатки.

Во-первых, в них, вероятно, изучались пациенты со значительно меньшей физической активностью и требованиями к спортивным нагрузкам по сравнению с современными пациентами.

Во-вторых, некоторые из этих исследований опубликованы до введения в рутинную практику пациент-ориентированных шкал оценки результатов.

В-третьих, методы фиксации, которые тогда применялись, были ужасающе неадекватными с биомеханической точки зрения. И, наконец, методы реконструкции при разрывах акромиально-ключичного сустава (АКС) прошли значительный путь от открытых операций прошлого к современному состоянию, когда стали доступны и воспроизводимы менее инвазивные артроскопические методики.

Схематичное изображение типов разрывов АКС.
А. Разрыв I степени заключается в частичном повреждении акромиально-ключичных связок.
Б. Повреждение II степени представляет собой полный разрыв акромиально-ключичных связок, но целостность клювовидно-ключичных не нарушается.
В. При повреждении III степени происходит полный разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок, но дельтовидная фасция остается неповрежденной и смещение ключицы относительно клювовидного отростка не превышает 100%.
Г. При повреждении IV степени наблюдается полный разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок, а ключица смещается кзади в толщу или сквозь (на врезке) трапециевидную мышцу.
Д. При повреждении V степени акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны, смещение ключицы относительно клювовидного отростка превышает 100% по сравнению с противоположной стороной.
Е. При повреждениях VI степени ключица смещается книзу под клювовидный отросток.
Читайте так же:  Болит коленный сустав лечение народными средствами

Учитывая вышеуказанные доводы, мы обычно предлагаем хирургическое лечение многим активным пациентам с повреждением акромиально-ключичного сустава (АКС) III степени. Хотя оперативное вмешательство показано не каждому пациенту, мы считаем, что значительному их числу оно принесет пользу. Особенно хирургическая реконструкция акромиально-ключичного сустава (АКС) при повреждениях III степени показана пациентам со значительными физическими нагрузками по роду деятельности, спортсменам с высокой активностью движений руки над головой или тем, кто в связи со своим хобби нагружает плечевой сустав.

Нарушение взаиморасположения костей в акромиально-ключичном суставе (АКС) влечет за собой некоторые последствия. Косметический дефект нередко важен для пациентов, но не является веским показанием для хирургического лечения. Мы напоминаем каждому пациенту, что хирургическое лечение исключительно косметического дефекта означает всего лишь замену «шишки» на «шрам». Важнее учитывать потенциальные биомеханические нарушения. Спортсмены с высокой активностью движений руки над головой могут испытывать боль разной степени выраженности. Подобно перелому средней трети ключицы, консолидированному с укорочением, разрыв акромиально-ключичного сустава (АКС) может привести к протракции лопатки, оказывающей отрицательное влияние на плечевой сустав.

Обычно это проявляется болью в задних отделах трапециевидной мышцы и в области лопатки как результат постоянного напряжения мышц этих областей из-за нефизиологичного расположения лопатки. Пациенты с высокими требованиями к опорно-двигательному аппарату также часто жалуются на утомляемость при повторяющихся движениях, а также на явления импинджмента в плечевом суставе. При стандартном клиническом обследовании, как правило, выявляются симптомы импинджмента, боль в области клювовидного отростка лопатки, а также дискинезия лопатки как результат ее протракции.

У пациентов с острыми разрывами акромиально-ключичного сустава важно также учитывать степень выраженности сопутствующих патологических изменений плечевого сустава. В двух недавних исследованиях пациентов, средний возраст которых составил 38 и 35 лет, при разрывах акромиально-ключичного сустава III степени были выявлены сопутствующие повреждения плечевого сустава в 14% и 18 % случаев. В то же время, у более возрастных пациентов этот уровень может быть еще выше.

В обзоре объединенных данных группы BRASS (Burkhart’s Research Association of Shoulder Specialists) было обследовано более 100 пациентов с реконструкциями акромиально-ключичного сустава, и мы выявили сопутствующие патологические изменения в 35 % случаев. Поэтому пациентов с разрывом акромиально-ключичного сустава III степени следует тщательно обследовать и выполнить МРТ на ранних этапах ведения, чтобы исключить любые значимые сопутствующие повреждения, особенно если консервативное лечение протекает не гладко.

После разрыва АКС происходит протракция лопатки (синие стрелки).

В литературе описано множество методик реконструкции акромиально-ключичного сустава, но исторически самой распространенной была операция по Weaver-Dunn. Эта процедура, однако, не является анатомичной, у нее есть определенные биомеханические ограничения. Исследования на трупах показали, что в то время, как неповрежденные клювовидно-ключичные связки разрываются при нагрузке 725 Н, пересаженная клювовидно-акромиальная связка (т.е. операция по Weaver-Dunn) разрывается уже при 145 Н5. Выполнив много операций по Weaver-Dunn в прошлом, мы можем высказать клиническое мнение о том, что качество ткани клювовидно-акромиальной связки значительно варьирует. Иногда она прочная и представляет собой отличный материал для реконструкции, а в других случаях — тонкая и недостаточна для реконструкции акромиально-ключичного сустава.

Такая вариабельность, вероятнее всего, и приводит к плохим результатам после выполнения реконструкции по Weaver-Dunn.

В последнее время описаны реконструктивные вмешательства, которые не только по прочности превосходят операцию по Weaver-Dunn, но и позволяют более точно восстановить анатомию и биомеханику акромиально-ключичного сустава. Однако для большинства из них все еще требуется открытый доступ и сложная диссекция тканей.

С последними усовершенствованиями инструментов и имплантатов стала возможной полностью артроскопическая реконструкция как при острых, так и при хронических разрывах акромиально-ключичного сустава. У артроскопического метода существует несколько преимуществ. Как замечено ранее, когда происходит разрыв акромиально-ключичного сустава, имеется значительный риск сопутствующих повреждений, которые невозможно легко выявить и устранить через открытый доступ к акромиально-ключичному суставу. Хотя на настоящий момент это еще не доказано, мы считаем, что возможность артроскопически идентифицировать сопутствующие патологические изменения плечевого сустава перед выполнением реконструкции акромиально-ключичного сустава является важным компонентом для достижения удовлетворительных результатов лечения.

Далее, хотя МРТ позволяет выявить внутрисуставные повреждения перед операцией, стандартом диагностики остается артроскопия. При выполнении артроскопического доступа меньше травмируются мягкие ткани, при этом уменьшается тугоподвижность в послеоперационном периоде. И, конечно, при артроскопическом вмешательстве значительно снижается вероятность развития раневой инфекции.

Разрыв акромиально-ключичного сочленения

Акромиально-ключичный сустав состоит из двух костей, которые соединены прочно друг с другом при помощи суставной капсулы и связок. При этом между костями сохраняется некоторая подвижность, что необходимо для увеличения амплитуды движений в плече.

Повреждения акромиально-ключичного сочленения возникают обычно при падении на область плечевого сустава, редко с высоты собственного роста, чаще – при падении с велосипеда, мотоцикла и т.п. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая лишь вывихам плеча и предплечья.

Читайте так же:  Болят суставы пальцев рук во время беременности

В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы.

Клиническая картина

Разрыв АКС плечевого сустава сопровождается укорочением надплечья и удлинением верхней конечности. При свежих травмах до развития отечности наблюдается ступенеобразное изменение акромиально-ключичного сочленения. Обнаруживается синдром клавиши. Пациент находится в положении стоя, врач нажимает на акромиальный отросток ключицы, одновременно сдвигая плечо в сторону. Конец кости вдавливается, однако после прекращения воздействия легко возвращается на прежнее место.

Через 1–3 дня возникает подкожная гематома в области поврежденного сочленения. Появление сильной боли в большой грудной мышце сопровождает разрыв ключично-клювовидных связок. Окончательный диагноз ставится после проведения рентгенологического исследования. Расхождение суставных поверхностей с расширением клювовидно-ключичного расстояния наблюдается при полном вывихе. Для сравнения исследуется здоровый сустав. МРТ позволяет обнаружить разрывы окружающих сочленение мягких тканей.

Причины

Разрыв и травмы связки ключицы происходят из-за ряда факторов, которые могут иметь как экзогенную, так и эндогенную природу. К основным причинам относят:

  1. Возрастное изнашивание тканей и их деформация. Постоянная нагрузка приводит к тому, что с годами сочленение слабеет и может подвергнуться различным воздействиям.
  2. Тяжелый физический труд. Люди, занятые на работе, связанной с постоянной нагрузкой на руки (шахтеры, грузчики) чаще страдают от патологий в этом суставе.
  3. Внешняя травма (ушиб в области ключицы, удары при падении и т.п. могут нарушить работу сустава).

Вывих акромиально-ключичного сустава, как и воспаление сочленения, надрыв связки чаще встречаются у людей в возрасте от 40 лет или тех, кто ежедневно подвергает руки большой физической нагрузке. Причиной развития артроза может стать даже старый ушиб, который со временем перерастает в воспалительный процесс.

Классификация повреждений АКС

Травмы акромиально-плечевого сочленения классифицируются на основании степени тяжести:

  1. Легкие повреждения подразумевают надрыв связок, сопровождающийся болью в области плеча. Рентген не выявляет нарушения целостности тканей, однако наблюдается незначительное увеличение расстояния между костными поверхностями.
  2. При травмах второй степени обнаруживается частичный разрыв акромиально-ключичной связки, повреждение волокон клювовидного сухожилия. Возникает боль в области указанных выше отделов опорно-двигательного аппарата. Симптом клавиши оказывается положительным. На снимках отчетливо видно расширение суставной щели, выпирание края ключицы над акромионом.
  3. При травмах 3 степени повреждаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки. Патологическое состояние сопровождается болью в области плеча, снижением подвижности руки. На снимках обнаруживается значительное увеличение межсуставного расстояния и смещение ключицы по отношению к акромиону.
  4. Повреждения 4 степени диагностируются крайне редко. При этом случается задний вывих, выпадение акромиальной части ключицы. По времени, прошедшему с момента разрыва связок, травмы делятся на свежие, несвежие и застарелые.

Для точного установления степени и давности травмы анализируются диагностические признаки: расстояние между ключицей и лопаткой на рентгеновском снимке, наличие расширения суставной щели.

При травмах 1 степени происходит незначительное смещение частей акромиально-ключичного сочленения. Такие виды травм не способствуют изменению состояния клювовидно-ключичной связки. Рентгенография должна выполняться в положении стоя, нередко используется отягощение: пациент берет в каждую руку предметы весом около 5 кг. Исследование делается в нескольких проекциях. Подтверждают диагноз с помощью УЗИ.

При травмах 2 степени обнаруживается расширение клювовидно-ключичного пространства на 25%. При более тяжелых повреждениях этот показатель может приближаться к 100%.

Для выявления травм 4 степени используется аксиальная рентгенография. Под воздействием провоцирующего фактора ключица смещается назад, где захватывается трапециевидной мышцей. Наиболее тяжелые повреждения сопровождаются разрывом дельтовидной фасции, клювовидно-ключичное расстояние увеличивается более, чем на 200%.

Клиническая картина и диагностика разрыва акромиально-ключичного сочленения

При осмотре обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. В свежих случаях, до развития значительного отека, видна ступенеобразная деформация в области ключично-акромиального сочленения. Отчетливо выявляется характерный симптом «клавиши»: в положении больного стоя надавливают на акромиальный конец ключицы, одновременно слегка смещая кверху за локоть приведенное плечо больного. Конец ключицы легко вправляется, «утапливается» и возвращается в порочное положение при прекращении давления. Через 1–2 дня обычно появляется кровоподтека на коже в области сустава.

Появление кровоподтека в подключичной области, в области большой грудной мышцы, болезненность в этой области обычно сопутствуют разрыву ключично-клювовидных связок, то есть полному вывиху. Окончательный диагноз устанавливается при анализе рентгенограммы, которая должна выполняться в положении стоя со свободно опущенными вдоль туловища руками. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе. В сомнительных случаях делают снимок здорового сустава для сравнения.

Профилактика

Межключичная связка, как и другие элементы сустава, требуют постоянных тренировок. Зарядка, фитнес позволяют дольше поддерживать ее трудоспособность и устойчивость. Человек должен следить за правильным питанием, избегать жирной пищи и есть больше рыбы, морепродуктов, фруктов, желатина, пить как можно больше воды.

Видео (кликните для воспроизведения).

Строганов Василий Врач травматолог-ортопед с 8-ми летним стажем.

Источники

Акромиальный разрыв сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here